La madre trajo a un niño de 2 meses después de un episodio en el que la cara del niño se puso azul y una pausa en la respiración. Mamá informa que esto duró unos segundos. La madre estaba aterrorizada y llevó al bebé al servicio de urgencias.
A veces los bebés dejan de respirar brevemente o se vuelven flácidos. ¿Cómo determinamos si un bebé tiene bajo riesgo de sufrir una enfermedad grave? A principios del año pasado, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) publicó pautas sobre la evaluación y el manejo de eventos breves inexplicables resueltos ( BRUE , en sustitución de una etiqueta de 30 años de “evento aparentemente potencialmente mortal” o ALTE). 1
1. Adiós ALTE
Los ALTE se describieron por primera vez en la década de 1980 para reemplazar el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) y se definieron vagamente como:
“Un episodio que asusta al observador y que se caracteriza por alguna combinación de apnea (central u ocasionalmente obstructiva), cambio de color, cambio marcado en el tono muscular (generalmente marcada cojera), asfixia o náuseas. En algunos casos, el observador teme que el bebé haya muerto”.
Con el tiempo, los investigadores determinaron que estos eventos informados por los padres no eran precursores del SMSL y que la mayoría de estos bebés tienen un riesgo muy bajo de tener un trastorno subyacente grave. 2
2. Hola BRUE
UN BRUE (pronunciado “brebaje”) es:
- Un evento en un bebé < 1 año de edad
- Repentino y breve <1 minuto (normalmente 20-30 segundos)
- Un episodio resuelto de uno o más de los siguientes:
- Cianosis central o palidez
- Respiración ausente, disminuida o irregular.
- Cambios marcados en el tono (hipertonía o hipotonía)
- Nivel alterado de capacidad de respuesta.
- Diagnosticado cuando no hay otra explicación en la historia y el físico (diagnóstico de exclusión)
- Para conocer una amplia variedad de otras explicaciones, Emergency Physician's Monthly tiene una excelente reseña. 3
Vamos a practicar:
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¿Quiénes son los bebés de menor riesgo?
Bebés que cumplen con todos los siguientes criterios:
- Edad > 60 días
- Edad gestacional ≥ 32 semanas y edad posconcepcional ≥ 45 semanas
- Primer BRUE (sin antecedentes de BRUE)
- Duración < 1 minuto
- El evento no requirió RCP por parte de un profesional médico capacitado
- Sin antecedentes preocupantes ni hallazgos del examen físico ( Tabla de pautas 2 )
¿Quiénes son los bebés de mayor riesgo?
- Aquellos que no cumplen todos los criterios anteriores (p. ej., edad ≤ 2 meses, prematuridad, etc.)
- Historia relativa al maltrato infantil.
- Antecedentes familiares de muerte súbita en familiares de primer grado
- Cuestiones sociales y ambientales.
- Problemas de moho en la casa
- Servicios de protección infantil anteriores o participación de las autoridades
III. ¿Qué debo hacer después de estratificar el riesgo de mi paciente?
Manejo de bebés de bajo riesgo con BRUE
En resumen, no es necesario realizar pruebas o tratamientos innecesarios. En su lugar, se recomienda lo siguiente (consulte la Figura 1 a continuación):
- Educar a los cuidadores sobre los BRUE ( inglés ; español )
- Proporcionar recursos de capacitación en RCP ( Cruz Roja ; Asociación Estadounidense del Corazón )
- Puede realizar un seguimiento breve (de 1 a 4 horas “razonable”, aunque no hay pruebas sólidas) con exámenes seriados, oximetría de pulso continua, ECG de 12 derivaciones y pruebas de tos ferina (en áreas de inmunización insuficiente)
- Evite la hospitalización únicamente para monitorización cardiopulmonar.
- Disposición: Posible alta segura a casa si la familia se siente cómoda y el niño puede ser reevaluado dentro de 12 a 24 horas.
Manejo de bebés de mayor riesgo con BRUE
El hecho de que un bebé tenga un alto riesgo en general puede no significar que tendrá un alto riesgo en lo que respecta al BRUE. Las investigaciones apenas comienzan a cuantificar este riesgo. Dado que la evidencia actual es insuficiente, las pautas de la AAP NO brindan recomendaciones de manejo para bebés de mayor riesgo.
Le recomendamos que utilice su evaluación para guiar su gestión, que puede incluir:
- Desarrollar un diagnóstico diferencial amplio (p. ej., traumatismo no accidental, reflujo gastroesofágico, infección respiratoria) y determinar un estudio clínico enfocado (p. ej., estudio esquelético).
- Hospitalización
Figura 1: Diagnóstico, clasificación de riesgo y manejo recomendado de un BRUE (adaptado de Tieder JS et al, 2016).1 *Ver Tieder JS et al, 2016 Tablas 3 y 4 para la determinación de FH y PE apropiados y negativos. **Ver Tieder JS et al, 2016 Figura 2 para conocer el método AAP para calificar la evidencia y las recomendaciones.
IV. En resumen: ALTE vs. BRUE – ¿Qué hay de nuevo?
| ALTO | BRUE | |
| Definición | Tanto una queja principal como un diagnóstico. | Diagnóstico de exclusión (basado en la percepción del médico y no del cuidador) |
| Un episodio que parece potencialmente mortal para el observador caracterizado por cualquiera de los siguientes criterios de inclusión | Un evento que ocurre en un bebé <1 año (nuevo límite de edad superior) donde:
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| Criterios de inclusión (cualquier hallazgo) | Cambio de color | Cianosis o palidez (más específico) |
| Apnea (difícil de medir para los padres) | Respiración ausente, disminuida o irregular (más específica) | |
| Alteración del tono muscular. | Cambio marcado en el tono: hipertonía o hipotonía (determinada por el médico ) | |
| Asfixia o arcadas (no forma parte de la nueva definición de BRUE) | Nivel alterado de capacidad de respuesta (nuevos criterios) | |
| Criterios de bajo riesgo | n / A |
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Llévate puntos a casa
¡Adiós ALTE y hola BRUE! La nueva definición de BRUE de la AAP cambia la definición de un cuidador a una perspectiva basada en el médico. Es de esperar que esto reduzca la confusión entre las familias (y los proveedores). Una nota de precaución: la definición BRUE excluye los casos en los que el bebé todavía presenta síntomas o cuando existe una explicación para el evento.
Este cambio de enfoque permite a los proveedores identificar pacientes BRUE de menor riesgo, que no justifican un estudio de diagnóstico amplio ni un período de observación prolongado.
Información del autor
La publicación PEM Pearls: Breves eventos inexplicables resueltos (BRUE) apareció por primera vez en ALiEM .