Los niños con dolor en el pecho suelen acudir al servicio de urgencias. Tanto el niño como los familiares pueden pensar que sus síntomas se deben a una enfermedad grave. Entre los adolescentes atendidos por dolor en el pecho, más del 50% pensó que estaba sufriendo un ataque cardíaco o que tenía cáncer. 1 En realidad, sólo el 6% de los dolores torácicos pediátricos tienen una etiología cardíaca. 2 No obstante, las evaluaciones extensas y costosas del departamento de emergencias (SU) son comunes y existe una amplia variación en la práctica. 3
Pero antes de tranquilizar a su paciente, ¿qué puede hacer para asegurarse de que no necesita un estudio más extenso? ¿Qué le haría sospechar de causas cardíacas del dolor torácico pediátrico?
Sherlock Holmes en busca de pistas históricas
Si bien el dolor torácico en adultos de alto riesgo requiere una evaluación estandarizada, no todos los dolores torácicos en niños requieren un estudio automático. Las buenas habilidades para la toma de antecedentes y el examen físico pueden ayudarlo a decidir qué pacientes necesitarán radiografías, electrocardiogramas o análisis de laboratorio. Pregunte sobre antecedentes o antecedentes familiares de enfermedad de Kawasaki, asma, anemia de células falciformes, diabetes o trastornos del tejido conectivo, como los síndromes de Marfan, Turner y Ehlers-Danlos. Investigar los antecedentes familiares de muerte súbita o inexplicable, ahogamiento o enfermedad cardíaca también puede ayudar a identificar a los niños en riesgo de sufrir arritmia o enfermedad cardíaca estructural. 1 Las pistas históricas, como el evento que rodeó la aparición del dolor en el pecho, la ubicación del dolor o la presencia de radiación, pueden ser útiles. La presencia de dolor torácico por esfuerzo o síncope puede justificar una evaluación cardíaca adicional.
Examen físico
La fiebre y la taquipnea pueden sugerir etiologías infecciosas como neumonía o pericarditis. El dolor torácico que empeora al acostarse también puede indicar pericarditis con o sin derrame. La hipotensión y la distensión venosa yugular generan preocupación por la posibilidad de miocardiopatía. Por otro lado, la sensibilidad torácica reproducible hace que sea menos probable una etiología cardíaca.
Los ruidos cardíacos distantes o un roce en el examen cardíaco pueden indicar derrame o pericarditis. Los pacientes con coartación de aorta tienen pulsos femorales débiles e hipertensión en el brazo derecho. No todos los soplos requieren derivación. Los soplos de Still son comunes y no necesitan ser tratados. Suenan vibratorios o musicales y disminuyen de intensidad cuando el paciente se pone de pie. Para escuchar cómo suenan, consulte a continuación o haga clicaquí.
Los soplos patológicos son fuertes, ásperos o diastólicos. Las obstrucciones del flujo de salida del ventrículo izquierdo tendrán un soplo sistólico áspero que se irradia hacia el cuello. El soplo de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO) se vuelve más fuerte cuando el paciente se pone de pie. Para ver un ejemplo del áspero murmullo de HOCM, haga clic aquí .
Dividir el diferencial en causas cardíacas y no cardíacas.
Reddy et al. tiene un artículo de revisión útil en Pediatrics in Review , que proporciona un buen resumen de cómo abordar el dolor torácico pediátrico. Las causas no cardíacas incluyen causas musculoesqueléticas, pulmonares, gastrointestinales o psiquiátricas (Tabla 1). 2 Las consideraciones musculoesqueléticas comunes incluyen distensión o traumatismo muscular, costocondritis, síndrome de Tietze (inflamación localizada de la articulación costocondral, costoesternal o esternoclavicular) y dolor idiopático de la pared torácica. Las causas respiratorias como el asma pueden presentarse con dolor en el pecho sin sibilancias audibles. Los pacientes con infecciones respiratorias como neumonía también pueden tener dolor en el pecho. Las causas gastrointestinales comunes de dolor en el pecho incluyen la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la úlcera péptica y la colecistitis.
| musculoesquelético |
|---|
| Costocondritis/síndrome costoesternal |
| Síndrome de Tietze |
| Dolor inespecífico o idiopático de la pared torácica. |
| Síndrome de las costillas deslizantes |
| Traumatismos y lesiones por uso excesivo de músculos |
| dolor xifoides |
| Crisis vasooclusiva de células falciformes |
| Pulmonar o relacionado con las vías respiratorias |
| Asma |
| Bronquitis |
| Pleuritis |
| Neumonía |
| Neumotórax |
| Embolia pulmonar |
| Síndrome torácico agudo |
| Gastrointestinal |
| Enfermedad por reflujo gastroesofágico |
| espasmo esofágico |
| La enfermedad de úlcera péptica |
| Esofagitis/gastritis inducida por fármacos |
| colecistitis |
| Misceláneas |
| Trastorno de pánico |
| Hiperventilación |
| Condiciones relacionadas con los senos |
| Infección de herpes |
| Compresión de la médula espinal o de la raíz nerviosa |
| Tabla 1. Causas no cardíacas de dolor torácico pediátrico (adaptado de Reddy et al. ) |
Causas cardíacas del dolor en el pecho.
Causas infecciosas o inflamatorias.
Los niños con pericarditis, miocarditis o endocarditis pueden presentar dolor torácico retroesternal agudo que empeora con respiraciones profundas o al acostarse. 2,3 Su dolor puede mejorar al inclinarse hacia adelante. Los pacientes pueden tener síntomas de infección (p. ej., fiebre reumática, coxsackie, ECHO o influenza) o tener antecedentes de enfermedades inflamatorias, como el lupus. En el examen, estos pacientes pueden tener un roce, fiebre, soplo cardíaco o dificultad para respirar, junto con síntomas similares a los de la gripe. La embolización y diseminación de la vegetación infectada provocará diversas lesiones en órganos y sus síntomas asociados. 4
Arteria coronaria y anomalías estructurales.
Las anomalías estructurales y de las arterias coronarias pueden presentarse en niños mayores como síntomas anginosos. Tenga en cuenta que en los niños más pequeños pueden presentar cólicos o irritabilidad. Las anomalías coronarias pueden precipitar isquemia miocárdica o muerte súbita cardíaca. Los niños con antecedentes de cirugía o trasplante cardíaco corren el riesgo de sufrir isquemia miocárdica o rechazo del trasplante, lo que conduce a una vasculopatía acelerada de las arterias coronarias o taquiarritmias. Además, las cirugías cardíacas que potencialmente afectan a las arterias coronarias (por ejemplo, la corrección de la transposición de las grandes arterias) aumentan el riesgo de desarrollar estenosis de las arterias coronarias. Los pacientes con antecedentes de enfermedad de Kawasaki y aneurismas de las arterias coronarias asociados tienen un alto riesgo de estenosis, rotura o trombosis de las arterias coronarias. El riesgo de aneurisma coronario es mayor en las primeras 5 semanas después del diagnóstico de Kawasaki. 5 Los pacientes que tienen antecedentes familiares de hipercolesterolemia pueden presentar enfermedad de las arterias coronarias a los 20 años y, por lo tanto, deben tener un seguimiento con su pediatra para determinar si es necesario realizar más pruebas. Las anomalías intrínsecas o estructurales, como defectos del tabique, cortocircuitos de izquierda a derecha o miocardiopatías, pueden presentarse como dolor en el pecho, pero generalmente se asocian con palpitaciones, fatiga, intolerancia al ejercicio, mareos o síncope por esfuerzo.
Causas arritmogénicas
Los complejos ventriculares prematuros (CVP) pueden provocar dolor en el pecho en los pacientes. Sin embargo, es posible que muchos niños con arritmias no presenten las clásicas quejas de dolor en el pecho ni puedan describir “palpitaciones”. En niños menores de 12 años, la causa más común de TSV es una vía auriculoventricular accesoria, mientras que en los adolescentes tiende a ser una taquicardia por reentrada en el nódulo auriculoventricular. Los pacientes con síndrome de QT congénito pueden presentar convulsiones o síncope en la preadolescencia o la adolescencia. 4
Los pacientes que usted sospeche que pueden tener una causa cardíaca en el dolor de pecho requerirán una evaluación adicional.
| Inflamatorias: Pericarditis, miocarditis. | |
|---|---|
| Infeccioso | Virus, bacterias |
| No infeccioso | LES, enfermedad de Crohn, síndrome pospericardiotomía |
| Anomalías de la arteria coronaria | |
| Congénito | ALCAPA, ALCA del seno coronario derecho, fístula coronaria |
| Adquirido | Enfermedad de Kawasaki, vasculopatía coronaria posquirúrgica, postrasplante, hipercolesterolemia familiar |
| Aumento de la demanda de miocardio o disminución de la oferta. | |
| Miocardiopatía | Dilatada o hipertrófica |
| Obstrucción del TSVI | Estenosis aórtica aórtica, supraaórtica o supravalvular |
| Arritmias | |
| Drogas | |
| Cocaína | |
| Sobredosis de simpaticomiméticos | |
| Misceláneas | |
| Disección aórtica | |
| Rotura de aneurisma aórtico | |
| Prolapso de la válvula mitral | |
| Complicaciones del dispositivo cardíaco/stent | |
| Mixoma auricular | |
| Hipertensión pulmonar | |
| Enfermedad del tejido conectivo | |
| Tabla 2. Causas cardíacas del dolor torácico (adaptado de Reddy et al. ) | |
Evaluación adicional
Radiografía de tórax : busque evidencia de cardiomegalia, congestión vascular pulmonar, neumotórax o fracturas.
Troponina: No se recomiendan los niveles de troponina de rutina para todos los dolores de pecho pediátricos. En los estudios, las troponinas fueron normales en el 99% de los niños con dolor en el pecho que también tenían electrocardiogramas normales y estaban afebriles. En niños seleccionados con dolor torácico que también tenían hallazgos anormales en el ECG o fiebre, la obtención de niveles elevados de troponina tuvo utilidad diagnóstica para diagnosticar miopericarditis. Además, la troponina puede ser útil en niños con dolor torácico asociado con traumatismo torácico, sobredosis, intoxicación o patología cardíaca importante. 4
EKG : los cambios en el segmento ST pueden indicar isquemia o miocarditis . Otros hallazgos del ECG pediátrico asociados con dolor torácico son la ausencia de ondas p (TSV), ondas delta e intervalos PR acortados (Wolff Parkinson White), un intervalo QT largo, ondas Q profundas o anchas (IM o hipertrofia). Las ondas R grandes en V6 y las ondas S profundas en V1 indican hipertrofia ventricular izquierda, mientras que lo contrario (ondas R grandes en V1 y ondas S profundas en V6) indican hipertrofia ventricular derecha. Los intervalos y voltajes deben compararse con los valores normales apropiados para la edad .
Para obtener una excelente revisión interactiva de los electrocardiógrafos pediátricos, consulte estos videos en:
A los pacientes que esperan una derivación de un cardiólogo pediátrico, como para una ecocardiografía o un cateterismo cardíaco, se les debe recomendar que restrinjan su actividad física.
Línea de fondo
- La mayoría de los episodios de dolor de pecho en niños tienen causas no cardíacas.
- Una buena anamnesis y un examen físico pueden ayudar a orientar qué tipo de diagnóstico se necesita, si corresponde.
- Sospeche en niños que tienen cólicos, palpitaciones, aturdimiento, síncope, convulsiones o síntomas de esfuerzo. Estos niños pueden tener una causa cardíaca subyacente en el dolor de pecho.
- Las troponinas rara vez son útiles en pacientes pediátricos afebriles que presentan dolor torácico y un electrocardiograma normal.
- Para obtener más información sobre los mumures, escuche www.easyauscultation.com .
- Consulte PEM Academy , que tiene todo tipo de aprendizaje sobre medicina de emergencia pediátrica basada en casos, pero también tiene excelentes videos educativos sobre electrocardiógrafos pediátricos .
Información del autor
La publicación PEM Pearls: Causas cardíacas del dolor torácico pediátrico apareció por primera vez en ALiEM .