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CASO DE PACIENTE : Niño Cojeando
Sarah es una niña de 4 años que llega al servicio de urgencias quejándose de cojera desde el último día. Tenía una infección de las vías respiratorias superiores que comenzó hace una semana y por la cual había estado tomando acetaminofén e ibuprofeno y su última dosis de cualquiera de ellos fue hace 2 días. Esos síntomas han mejorado. Ayer empezó a quejarse de dolor difuso en la pierna derecha, principalmente en la cadera, el muslo y la rodilla. Hoy, sus padres notaron que ella caminaba cojeando.
A su llegada sus signos vitales son:
| Signo vital | Hallazgo |
|---|---|
| Temperatura | 100.1F |
| Ritmo cardiaco | 100 bpm |
| Presión arterial | 97/50 |
| La frecuencia respiratoria | 19 |
| Saturación de oxígeno (aire ambiente) | 100% |
Tiene buen aspecto y camina con paso antálgico favoreciendo la pierna izquierda. Tiene un examen HEENT, de cuello, cardíaco, respiratorio, abdominal y de espalda normal. Señala la parte anterior del muslo derecho cuando le preguntas dónde está el dolor. Tiene un rango de movimiento limitado con la rotación interna y externa de la cadera derecha y se queja de dolor. Llora cuando se palpa cualquier parte de su pierna, pero puede extender completamente la rodilla, el tobillo y el pie. Tiene más de 2 pulsos dorsal del pie y tibial posterior y sensación intacta al tacto ligero en todo momento.
Dado su dolor con el rango de movimiento de la cadera, solicita una radiografía de cadera, pero mientras la espera, decide realizar un examen de ultrasonido en el punto de atención de la cadera (POCUS).
DERRAME DE CADERA PEDIÁTRICO: Técnica de ultrasonido
Puede resultar difícil para los niños localizar el área exacta del dolor y, a menudo, el dolor de cadera puede presentarse con dolor referido en la rodilla y el muslo. Un examen físico completo junto con POCUS de cadera puede ayudar a localizar el área de malestar. Cuando utilizamos POCUS para evaluar la cadera, buscamos principalmente un derrame articular en el espacio sinovial. Esto se visualiza mejor por delante del cuello femoral.
Técnica
- El paciente debe colocarse en decúbito supino.
- Dependiendo de la edad del niño, se puede colocar al niño en decúbito supino en el regazo del tutor mientras se realiza el examen.
- Ofrecerle al niño un juguete, un libro o un teléfono/tableta para distraerlo durante el examen también puede ayudar a aliviar la ansiedad.
- Utilice un transductor lineal de alta frecuencia con una huella amplia.
- Coloque el transductor a lo largo de la parte anterior de la cadera.
- Utilice el trocánter mayor como punto de referencia lateral y coloque la sonda encima de la cabeza y el cuello femorales (Figura 3).
- Apunte el marcador de la sonda hacia el ombligo del paciente.
- Identificar los puntos de referencia anatómicos en la ecografía (figura 4)
- Músculos de la cadera: Sartorio, cuádriceps e iliopsoas.
- Huesos: cabeza femoral, cuello femoral.
- El área de interés en la búsqueda de un derrame de cadera es el espacio sinovial anterior al cuello femoral y NO anterior a la cabeza femoral. Esta área también se conoce como receso sinovial anterior .
- Consejos:
- A menudo resulta útil realizar una ecografía del lado no afectado como comparación.
- Sea consciente de la comodidad del paciente durante todo el examen.
HALLAZGOS ANORMALES EN LA ULTRASONIDO
Un derrame de cadera aparecerá anecoico (negro) en el espacio sinovial anterior al cuello femoral (receso sinovial anterior). Mida la distancia entre la superficie anterior del cuello femoral y la superficie posterior del músculo iliopsoas. Los ejemplos se ilustran en las figuras 5 y 6.
Se han utilizado diferentes métodos para evaluar si hay un derrame, entre ellos: 1,2
- El derrame medido es >0,5 cm.
- Derrame medido con una diferencia >0,2 cm en comparación con la cadera contralateral
- Vista Gestalt con las áreas del receso sinovial anterior asimétricas en comparación con la otra cadera
Limitaciones del POCUS de cadera
Tenga en cuenta que POCUS de cadera no le indica la causa de un derrame, sino solo si hay derrame o no. Los derrames pueden deberse a etiologías infecciosas, inflamatorias y traumáticas, por lo que es importante tener en cuenta el contexto de presentación del paciente.
Referencias
- Vieira R, Levy J. Ultrasonografía de cabecera para identificar derrames de cadera en pacientes pediátricos. Ann Emerg Med . 2010;55(3):284-289. PMID 19695738
- Cruz C, Vieira R, Mannix R, Monuteaux M, Levy J. Ecografía de cadera en el lugar de atención en un departamento de urgencias pediátricas. Soy J Emerg Med . 2018;36(7):1174-7. PMID 29223689
HECHOS y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Ha habido múltiples informes de casos de POCUS de cadera que identifican derrames de cadera en niños con fracturas, articulaciones sépticas y en el estudio de niños con cojera. 1–3 Hay estudios limitados que examinan la precisión del POCUS de cadera en comparación con la ecografía realizada por radiología en niños (tabla 1).
| Estudiar | norte | Sensibilidad | Especificidad | Comentarios |
|---|---|---|---|---|
| Vieira et al., Ann Emerg Med , 2010 4 | 28 | 85% | 93% | Si el médico de urgencias pediátrico tenía una gran confianza en la precisión de la ecografía, la sensibilidad aumentaba al 90 % y la especificidad al 100 %. |
| Cruz et al., Am J Emerg Med , 2018 5 | 516 | 85% | 98% | Por cada POCUS de cadera adicional realizado, las probabilidades de una exploración precisa aumentaron en un 2,4%. |
Referencias [haga clic para ampliar] +
- Deanehan J, Gallagher R, Vieira R, Levy J. Ultrasonografía de cadera a pie de cama en el departamento de urgencias pediátricas: una herramienta para guiar el tratamiento en pacientes que presentan cojera. Atención de emergencia del pediatra . 2014;30(4):285-287. PMID 24694889
- Garrison J, Nguyen M, Marin J. Ultrasonido de cadera en el lugar de atención del departamento de emergencias y su papel en el diagnóstico de artritis séptica de cadera: informe de un caso. Atención de emergencia del pediatra . 2016;32(8):555-557. PMID 27490732
- Tsung J, Blaivas M. Diagnóstico en el departamento de emergencias de derrame de cadera pediátrico y artrocentesis guiada mediante ultrasonido en el lugar de atención. J Emerg Med . 2008;35(4):393-399. PMID 18403170
- Vieira R, Levy J. Ultrasonografía de cabecera para identificar derrames de cadera en pacientes pediátricos. Ann Emerg Med . 2010;55(3):284-289. PMID 19695738
- Cruz C, Vieira R, Mannix R, Monuteaux M, Levy J. Ecografía de cadera en el lugar de atención en un departamento de urgencias pediátricas. Soy J Emerg Med . 2018;36(7):1174-1177. PMID 29223689
RESOLUCIÓN DEL CASO
Las radiografías simples de cadera del paciente no son notables. Decide incorporar POCUS de cadera a su evaluación. Se coloca un transductor lineal de alta frecuencia y se visualizan las caderas bilaterales del paciente. Observas lo siguiente:
Video POCUS de cadera derecha (lado afectado) y vista clave
Aunque la niña se quejó de dolor en la cadera, la rodilla y el muslo, su evaluación POCUS identifica un derrame en la cadera derecha que le ayuda a delimitar la ubicación del dolor.
Video POCUS de cadera izquierda (lado normal) y vista clave
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Los resultados de laboratorio de la paciente son tranquilizadores, entre los que se incluyen leucocitos séricos de 8,3 x 10 9 /l y VSG de 34 mm/h. La paciente recibe ibuprofeno durante su visita y en 1 hora puede caminar sin cojear significativamente y afirma que se siente mejor. La familia del paciente señala que ha pasado las últimas semanas del verano en una región endémica de Lyme, por lo que usted envía los títulos de Lyme.
Dada la resolución de la cojera, la falta de fiebre y los valores de laboratorio tranquilizadores, no se cree que el paciente tenga una articulación séptica. Es más probable que su derrame sea el resultado de una tenosinovitis transitoria. Se recomienda un estrecho seguimiento por parte del pediatra.
Seguimiento de la clínica del pediatra
En la visita a la clínica pediátrica una semana después, sus títulos de Lyme resultan negativos y la paciente continúa sin cojear.
La serie PEM POCUS fue creada por la División de Medicina de Emergencia Pediátrica de la UCSF para ayudar a avanzar en la atención pediátrica mediante el uso cuidadoso de la ecografía de cabecera.
Lea otros tutoriales de PEM POCUS . Obtenga más información sobre la ecografía de cabecera en la serie ALiEM Ultrasound for the Win .
Información del autor
La publicación Serie PEM POCUS: Hip Effusion apareció por primera vez en ALiEM .