Lea este tutorial sobre el uso de la ecografía en el punto de atención (POCUS) para la ecografía pulmonar pediátrica . Luego, pruebe sus habilidades en la página del curso ALiEMU para recibir su insignia PEM POCUS equivalente a 2 horas de crédito del curso ALiEMU.
Objetivos del módulo
- Enumere las indicaciones para realizar una ecografía pulmonar pediátrica en el punto de atención (POCUS).
- Describir la técnica para realizar el POCUS pulmonar.
- Reconocer puntos de referencia anatómicos y artefactos relacionados con el POCUS pulmonar.
- Interprete los signos de consolidación, líquido intersticial, derrame y neumotórax en POCUS.
- Describir las limitaciones del POCUS pulmonar.
Niño con tos y fiebre: introducción del caso
Un niño de 6 años acude al servicio de urgencias quejándose de tos durante 3 días y fiebre el último día. Su fiebre era de 103°F esta mañana y recibió ibuprofeno. También ha tenido dolores abdominales y de espalda. Fue atendido en el departamento de emergencias más temprano ese día, donde le realizaron una radiografía de tórax 6 horas antes que se interpretó como negativa para consolidación y análisis de sangre, incluido un hemograma completo y un panel metabólico completo que estaban dentro de los límites normales. Presenta tos persistente y fiebre y ahora tiene un mayor trabajo respiratorio.
A su llegada sus signos vitales son:
| Signo vital | Hallazgo |
|---|---|
| Temperatura | 99,7°F |
| Ritmo cardiaco | 138 lpm |
| Presión arterial | 102/61 |
| La frecuencia respiratoria | 32 |
| Saturación de oxígeno (aire ambiente) | 100% |
Tiene buen aspecto pero ha aumentado su trabajo respiratorio. Sus pulmones tienen menos ruidos respiratorios y crepitantes en la base del pulmón izquierdo. No se aprecian sibilancias. Tiene retracciones subcostales leves. Su abdomen es blando, no doloroso y no distendido. Su espalda no es dolorosa a la palpación. Tiene exámenes HEENT, de cuello y cardíacos normales, con excepción de taquicardia como se indicó anteriormente.
Dados los signos y síntomas que presenta en el contexto de una radiografía de tórax reciente que se interpretó como normal, usted decide realizar un examen de ultrasonido pulmonar en el punto de atención (POCUS) .
Lung POCUS se puede realizar para una amplia gama de afecciones cardiorrespiratorias que incluyen tos, fiebre, dificultad para respirar, dolor de pecho, hipoxia y traumatismo torácico. También puede facilitar el diagnóstico precoz, permitiendo un tratamiento adecuado. Los niños son excelentes candidatos para POCUS pulmonar ya que tienen paredes torácicas más delgadas y anchos torácicos más pequeños que los adultos.
Fondo
Tradicionalmente se consideraba que los pulmones eran poco accesibles para los ultrasonidos, ya que las ondas ultrasónicas no pueden penetrar las estructuras llenas de aire; sin embargo, el POCUS pulmonar se basa en la interpretación de patrones de artefactos para evaluar los pulmones normales llenos de aire.
Cuando hay patología pulmonar, la consolidación o líquido permite la visualización directa de la patología con POCUS pulmonar y reemplaza los artefactos aéreos . El líquido en una consolidación o derrame se visualiza fácilmente con ecografía si el líquido tiene contacto directo con la superficie pleural. Como el POCUS de pulmón solo visualizará el pulmón debajo de la sonda, es esencial evaluar completamente los pulmones en sentido anterior, lateral y posterior para evitar pasar por alto patología.
Técnica
Posicionamiento y sonda
Figura 1: Los niños más pequeños pueden sentarse en el regazo de sus padres y abrazarlos para realizar una exploración pulmonar lateral y posterior.
- El paciente debe estar en una posición cómoda: en decúbito supino, sentado o en el regazo de sus padres (Figura 1).
- El gel tibio ayuda con la comodidad del niño.
- Distracciones como un juguete, un libro o un teléfono o tableta también pueden ayudar a aliviar la ansiedad.
- Utilice una sonda lineal de alta frecuencia. Si se necesita una mayor profundidad, como en la evaluación de derrame, también se puede utilizar una sonda curvilínea o de matriz en fase.
Protocolos de escaneo
Existen diferentes protocolos para escanear el pulmón según el propósito de la evaluación. Por ejemplo, en el neumotórax, nos centramos en la parte anterior del tórax, donde el aire se eleva en un paciente en decúbito supino, y para el examen de evaluación enfocada con ecografía ampliada (eFAST), nos centramos en áreas más dependientes donde se acumula líquido pleural o sangre. A continuación analizamos el examen pulmonar completo que se utiliza a menudo para evaluar la neumonía.
Figura 2: El protocolo de exploración pulmonar de 6 zonas incluye campos pulmonares anterior, lateral y posterior de forma bilateral.
- Se utiliza un protocolo de ecografía pulmonar de 6 zonas para un examen pulmonar completo (Figura 2):
- Los pulmones anteriores se exploran bilateralmente en la línea media clavicular desde el ápice hasta la base de los pulmones y el diafragma.
- Los pulmones laterales se exploran bilateralmente en la línea axilar media desde el ápice hasta la base de los pulmones y el diafragma.
- Los pulmones posteriores se exploran bilateralmente medial a las escápulas y lateral a los cuerpos vertebrales desde el vértice hasta la base de los pulmones y el diafragma.
- Coloque la sonda longitudinalmente , perpendicular a las costillas, con el marcador de la sonda hacia la cabeza del paciente. Identifique puntos de referencia anatómicos en la ecografía (Figura 3, Vídeo 1).
Figura 3: Pulmón normal con líneas A en orientación longitudinal (izquierda) y transversal (derecha)
Vídeo 1: POCUS de pulmón normal en orientación longitudinal
Vídeo 2: POCUS de pulmón normal en orientación transversal
Hallazgos pulmonares normales
- Costillas: estructura hiperecoica y curvilínea con sombra acústica posterior.
-
Línea pleural: línea hiperecoica inmediatamente profunda a las costillas.
- Signo de deslizamiento pulmonar: la pleural visceral y parietal se yuxtaponen y se deslizan entre sí con las respiraciones, dando a la línea pleural una apariencia brillante o de “hormigas marchando sobre un tronco”. Para ver ejemplos adicionales, consulte el artículo Confirmación de la intubación endotraqueal de PEM POCUS , específicamente en la Sección 2: Confirmación indirecta: visualizar el deslizamiento bilateral del pulmón.
- Pulmones llenos de aire: visualizados en POCUS como líneas A horizontales, que son un artefacto de reverberación de la línea pleural. La línea pleural se refleja a medida que los haces de ultrasonido rebotan hacia adelante y hacia atrás entre la sonda y la línea pleural altamente reflectante y, por lo tanto, la distancia entre las líneas A es la misma que la distancia entre la sonda y la línea pleural (Figura 4).
Figura 4: Artefacto de reverberación y líneas A. La sonda envía ondas de ultrasonido que rebotan hacia adelante y hacia atrás entre la línea pleural altamente reflectante y la sonda (las 3 flechas más a la izquierda). Luego, la máquina de ultrasonido interpreta estas señales como líneas A equidistantes de la línea pleural (las 3 flechas más a la derecha).
Figura 5: Neumonía con hepatización ecográfica, broncograma aéreo y línea pleural irregular
Video 3: POCUS pulmonar mostrando una neumonía
La consolidación aparecerá como un área subpleural, hipoecoica, de forma irregular, que se moverá con las respiraciones. Puede tener los siguientes hallazgos en POCUS pulmonar:
- La hepatización se refiere a la ecotextura homogénea de los tejidos blandos debida al líquido en el pulmón.
- El signo de trituración se refiere a los bordes irregulares del borde no pleural de una neumonía que no es translobar y, por tanto, adyacente al pulmón normal.
- Las irregularidades de la línea pleural se refieren a la línea pleural hipoecoica o fragmentada en la consolidación.
- Los broncogramas aéreos hiperecoicos son aire en los bronquiolos (puntos o ramas blancas) rodeados por un pulmón hipoecoico (oscuro) lleno de líquido (Figura 5 y Video 3).
Figura 6: POCUS pulmonar que muestra las líneas B (A) y una confluencia de líneas B, conocida como signo de cascada (B)
Video 4: POCUS pulmonar que muestra una confluencia de líneas B (signo de cascada)
Las líneas B representan líquido intersticial y pueden surgir de una infección viral, edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
-
Apariencia de POCUS:
- Artefactos en anillo hacia abajo que surgen de la línea pleural y se extienden hasta la parte inferior de la pantalla (Figura 6A). Se mueven con deslizamiento ligero y borran las líneas A en su intersección.
- Más de 3 líneas B en un espacio intercostal se han considerado anormales en la población adulta. Sin embargo, puede que no siempre sea posible contar con precisión el número de líneas B.
- La distribución de las líneas B puede ayudar a diferenciar etiologías, con líneas B focales en neumonía o atelectasia y líneas B difusas en edema pulmonar o SDRA.
- Señal de cascada: una confluencia de líneas B (Figura 6B y Video 4)
Figura 7: POCUS pulmonar con consolidación subpleural
Vídeo 5: POCUS pulmonar con consolidación subpleural
Las consolidaciones subpleurales son pequeñas estructuras hipoecoicas o tisulares con anomalías de la línea pleural y márgenes borrosos (Figura 7 y Vídeo 5). Miden <1 cm y suelen observarse con un proceso viral.
Figura 8: Derrame pleural con sonda lineal (A) y sonda de matriz en fase para aumentar la profundidad (B).
Vídeo 6: POCUS pulmonar con derrame pleural mediante sonda lineal
Un derrame pleural se visualiza como un líquido anecoico (negro) entre la pared torácica y el pulmón o entre el diafragma y el pulmón (Figura 8 y Video 6).
- Explore el tórax lateral en la línea axilar posterior en el paciente en decúbito supino, ya que el líquido depende y se acumulará posteriormente.
- El derrame pleural puede ser líquido en un proceso infeccioso o sanguíneo en el caso de un traumatismo.
Ausencia de deslizamiento pulmonar
Video 7: POCUS pulmonar mostrando un neumotórax con ausencia de deslizamiento pulmonar
En el neumotórax, hay aire entre la pleural visceral y parietal, por lo que no se visualizará ningún deslizamiento pulmonar en el POCUS pulmonar.
- Busque un neumotórax en la parte anterior del tórax en el segundo al cuarto espacio intercostal en la línea media clavicular en un paciente en decúbito supino, ya que el aire subirá al punto más alto del tórax.
- La línea pleural aparecerá como una línea estática e hiperecoica (Video 7).
- Se visualizarán líneas A, pero no líneas B.
- Consejo profesional: la presencia de líneas B es muy sensible frente a la presencia de un neumotórax en esa ubicación.
Punto Pulmón
Video 8: POCUS pulmonar con evidencia de un punto pulmonar
El punto pulmonar, cuando se ve, es el borde del neumotórax, donde se produce un deslizamiento pulmonar regular adyacente al deslizamiento pulmonar ausente (Video 8).
- El punto pulmonar es 100% específico para el neumotórax, pero es posible que no se visualice en el caso de un neumotórax grande con colapso pulmonar.
Modo de movimiento (M)
Figura 9: POCUS pulmonar que muestra un pulmón normal con el signo de la orilla del mar (A) y un neumotórax con el signo del código de barras (B)
El modo M también se puede utilizar para evaluar el neumotórax.
- Pulmón normal: habrá el signo de la orilla del mar , con un patrón granular que representa un pulmón aireado y en movimiento debajo de la línea pleural (Figura 9a).
- Neumotórax: Habrá código de barras o signo de estratosfera , sin aireación ni movimiento por debajo de la línea pleural (Figura 9b).
Se pueden encontrar ejemplos adicionales en el artículo PEM POCUS: Confirmación del tubo endotraqueal en la Sección 2: Confirmación indirecta: visualizar el deslizamiento bilateral del pulmón.
Figura 10: Absceso pulmonar con consolidación pulmonar adyacente y derrame pleural
El absceso pulmonar también se puede evaluar mediante POCUS pulmonar y tendrá una colección de líquido hipoecoico (Figura 10).
- También se observan con frecuencia derrames pulmonares y pleurales consolidados.
- La ecografía pulmonar es más precisa que la radiografía de tórax para evaluar un absceso pulmonar.
Es posible que se pase por alto la patología pulmonar sin un protocolo completo de escaneo POCUS pulmonar, ya que solo verá la patología ubicada directamente debajo de la sonda. El POCUS pulmonar también depende del operador y tiene una curva de aprendizaje pronunciada.
Falso negativo:
- POCUS no puede visualizar una neumonía de localización central que no se extienda a la superficie pleural. Una consolidación pulmonar debe extenderse a la superficie pleural para visualizarse en el POCUS pulmonar.
- Sin embargo, un estudio en pacientes adultos demostró que el 99% de las consolidaciones pulmonares se extienden a la pleura [1]. Por lo tanto, en niños con masa pulmonar más pequeña, la POCUS pulmonar probablemente detectará la mayoría de las consolidaciones.
Falsos positivos:
Pecho inferior izquierdo
|
 Figura 11: El bazo y el estómago con aire pueden malinterpretarse como consolidación. |
timo
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 Figura 12: Timo (*) ubicado adyacente al corazón |
Se han realizado múltiples estudios de POCUS pulmonar que identifican neumonía en niños y se han publicado varios metanálisis [2-4]. La Tabla 1 resume estos estudios y muestra una alta precisión general para el diagnóstico de neumonía mediante POCUS pulmonar en niños.
| Estudiar | norte | Sensibilidad | Especificidad | Comentarios |
|---|---|---|---|---|
| Pereda et al., Pediatría 2015 | 8 estudios; 765 pacientes |
96% |
93% |
La evidencia respalda el POCUS pulmonar como una alternativa para el diagnóstico de neumonía en niños. |
| Balk et al., Pediatr Pulmonol 2018 | 12 estudios; 1510 pacientes |
96% |
95% |
El POCUS pulmonar tuvo una sensibilidad significativamente mejor que la radiografía de tórax, que tenía una sensibilidad del 87%. |
| Tsou et al., Acad Emerg Med 2019 | 25 estudios; 3353 pacientes |
94% |
92% |
Diferencia significativa en la precisión entre ecografistas novatos y avanzados. |
Tabla 1. Metanálisis de POCUS pulmonar para el diagnóstico de neumonía en niños
1. Disminución de la radiación y la duración de la estancia
- Un ensayo controlado aleatorio que comparó POCUS de pulmón con radiografías de tórax para el diagnóstico de neumonía mostró una reducción del 39% en la utilización de rayos X de tórax y una disminución de la duración de la estancia en el departamento de urgencias de 180 a 132 minutos en los pacientes que recibieron solo POCUS de pulmón sin casos. de neumonía perdida [5].
2. La mejor vista para la neumonía
- Un estudio que analizó las ubicaciones de consolidación pulmonar en niños con neumonía encontró que el 96 % de las neumonías se detectaban en la vista transversal, en comparación con el 86 % en la vista longitudinal.
- Los autores concluyeron que la orientación transversal detecta más neumonía que la visión longitudinal, y que la omisión de cualquier orientación o de cualquier zona pulmonar puede pasar por alto la neumonía [6].
3. Neumotórax: POCUS es mejor
- Un metanálisis de radiografía de tórax frente a ecografía para el diagnóstico de neumotórax mostró que la ecografía tenía una sensibilidad del 88 % y una especificidad del 99 % en comparación con una sensibilidad del 52 % y una especificidad del 100 % para la radiografía de tórax. Además, la POCUS pulmonar realizada específicamente por médicos no radiólogos tuvo una sensibilidad del 89% y una especificidad del 99% [7].
Resolución del caso
El radiólogo pediátrico interpretó la radiografía de tórax del paciente realizada más temprano ese día como negativa para consolidación u otra patología pulmonar. Realizó un POCUS pulmonar con una sonda lineal de alta frecuencia y observó lo siguiente:
Video 9: Un POCUS pulmonar del pulmón inferior izquierdo del caso del paciente (lado afectado)
Aunque a este niño con tos, fiebre, hallazgos pulmonares focales y dificultad respiratoria se le realizó una radiografía de tórax negativa 6 horas antes, su evaluación POCUS identificó una neumonía en el lóbulo inferior izquierdo que le ayudó a realizar su diagnóstico e iniciar el tratamiento adecuado.
Curso de disfunción eréctil
El paciente recibió antibióticos por neumonía. Su trabajo respiratorio aumentó durante su visita al departamento de emergencias y se le inició una cánula nasal de alto flujo a 30 l/min con mejoría en su estado respiratorio. Fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Se le realizó nueva radiografía de tórax 12 horas después que fue interpretada por el radiólogo pediatra como nuevos cambios pleurales y parenquimatosos en hemitórax izquierdo con neumonía cuestionable. Continuó con los antibióticos y su nueva radiografía 48 horas después mostró una clara consolidación del lóbulo inferior izquierdo con derrame pleural.
Aprende más…
Referencias
- Lichtenstein DA, Lascols N, Mezière G, Gepner A. Diagnóstico ecográfico de la consolidación alveolar en pacientes críticos. Medicina de Cuidados Intensivos. Febrero de 2004; 30(2):276-281. PMID: 14722643
- Pereda MA, Chávez MA, Hooper-Miele CC, et al. Ultrasonido pulmonar para el diagnóstico de neumonía en niños: un metanálisis. Pediatría. Abril de 2015;135(4):714-22. PMID: 25780071
- Balk DS, Lee C, Schafer J, et al. Ecografía pulmonar comparada con radiografía de tórax para el diagnóstico de neumonía pediátrica: un metanálisis. Pediatr Pulmonol. 2018 agosto;53(8):1130-1139. PMID: 29696826
- Tsou PY, Chen KP, Wang YH, et al. Precisión diagnóstica de la ecografía pulmonar realizada por ecografistas novatos versus avanzados para la neumonía en niños: una revisión sistemática y un metanálisis. Acad Emerg Med. 2019 septiembre;26(9):1074-1088. PMID: 31211896
- Jones BP, Tay ET, Elikashvili I, et al. Viabilidad y seguridad de sustituir la radiografía de tórax por ecografía pulmonar en el diagnóstico de neumonía en niños: un ensayo controlado aleatorio. Pecho. Julio de 2016; 150(1):131-8. PMID: 26923626
- Sombrerero BHA, Tsung JW. Ubicaciones de consolidación pulmonar para una ecografía pulmonar óptima en el diagnóstico de neumonía pediátrica. J Ultrasonido Med. 2017 noviembre;36(11):2325-2328. PMID: 28586113
- Ding W, Shen Y, Yang J, He X, Zhang M. Diagnóstico de neumotórax mediante radiografía y ecografía: un metanálisis. Pecho. Octubre de 2011; 140(4):859-866. PMID: 21546439
Lectura adicional
- Rizvi MB, Rabiner JE. Ultrasonografía pulmonar pediátrica en el lugar de atención: una revisión narrativa. West J Emerg Med. 5 de junio de 2022;23(4):497-504. PMID: 35980421
Información del autor
La publicación Serie PEM POCUS: Ultrasonido pulmonar pediátrico apareció por primera vez en ALiEM .