Penicilina

Las penicilinas son antibióticos betalactámicos que son bactericidas por mecanismos desconocidos, pero que posiblemente actúen mediante la activación de enzimas autolíticas que destruyen la pared celular en algunas bacterias.

(Véase también Generalidades sobre los fármacos antibacterianos .)

Resistencia
Algunas de ellas producen betalactamasas, que inactivan a los antibióticos betalactámicos; este efecto puede bloquearse con un inhibidor de las betalactamasas.

Sin embargo, los inhibidores de la beta-lactamasa tradicionales (p. ej., clavulanato, sulbactam, tazobactam) no inhiben de manera confiable lo siguiente:

Beta-lactamasas AmpC, producidas compuestas por especies de Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia y Morganella spp o por Pseudomonas aeruginosa
Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) producidas por algunos Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, y otras Enterobacterales (antes denominados Enterobacteriaceae)
Carbapenemasas
Los nuevos inhibidores de beta-lactamasa no beta-lactámicos, como avibactam, relebactam y vaborbactam, tienen actividad contra AmpC, BLEE, e incluso algunas carbapenemasas como la Klebsiella pneumoniae carbapenemasas (KPC), que se han vuelto cada vez más comunes en las especies. de Klebsiella y otros Enterobacterales. Sin embargo, actualmente no hay inhibidores de la beta-lactamasa disponibles contra las metalo-beta-lactamasas (MBL), como NDM-1 (MBL-1 de Nueva Delhi), VIM (MBL codificados por el integrón Verona) e IMP (imipenem). ), que pueden inactivar a todos los antibióticos betalactámicos, a excepción del aztreonam. Sin embargo, muchas cepas que producen MBL también producen otras beta-lactamasas que pueden hidrolizar el aztreonam.

Farmacocinética
Los alimentos no interfieren con la absorción de la amoxicilina, pero la penicilina G debe administrarse 1 h antes o 2 h después de las comidas. En general, la amoxicilina ha reemplazado a la ampicilina en el uso oral, ya que se absorbe mejor, tiene menos efectos gastrointestinales y puede administrarse con menor frecuencia.

Las penicilinas se distribuyen rápidamente en el líquido extracelular de la mayoría de los tejidos, especialmente en presencia de inflamación.

Todas las penicilinas se excretan al menos parcialmente por la orina y la mayoría alcanza en ella altas concentraciones. La penicilina G por vía parenteral se excreta rápidamente (su semivida en el suero es de 0,5 h), excepto en las formas de depósito (sales de benzatina o procaína); estas formas están destinadas sólo a la inyección IM profunda y generan un depósito tisular a partir del cual se produce la absorción durante varias horas o días. La penicilina benzatónica alcanza su concentración máxima más lentamente y suele tener una acción más prolongada que la penicilina procaína. Las sales de procaína tienen mayor biodisponibilidad, lo que determina una eliminación más rápida del fármaco; por ejemplo, la penicilina G procaína solo puede detectarse en la sangre durante 1 semana, en comparación con la penicilina G benzatónica, que puede detectarse durante 30 días (1).

Referencia de farmacocinética
1. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC): Uso inadvertido de Bicillin CR para tratar la infección por sífilis—Los Ángeles, California, 1999-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 54(9):217–219, 2005. PMID: 15758893
Indicaciones de las penicilinas
Fármacos del grupo de penicilina G
Los fármacos del grupo de la penicilina G (incluso la penicilina V) se usan principalmente contra

Bacterias grampositivas
Algunos cocos gramnegativos (p. ej., meningococos)
Una pequeña proporción de bacilos gramnegativos es además sensible a dosis parenterales elevadas de penicilina G. La mayoría de los estafilococos, gran parte de las cepas de Neisseria gonorrhoeae, muchos bacilos gramnegativos y aproximadamente el 30% de las cepas de Haemophilus influenzae son resistentes.

La penicilina G es el antibiótico de elección para el tratamiento de la sífilis, para ciertas infecciones por clostridios y, junto con gentamicina, para la endocarditis por enterococos sensibles.

La penicilina G benzatina es una formulación de acción prolongada que está disponible como

Penicilina benzatina pura
Una mezcla de cantidades iguales de penicilina G benzatina y procaína
Una mezcla 3:1 de 0,9 millones de unidades de penicilina G benzatónica y 0,3 millones de unidades de penicilina G procaína.
De los 3 productos, para el tratamiento de la sífilis y la prevención de la fiebre reumática sólo se recomienda la penicilina benzatónica pura. La penicilina benzatónica pura y la mezcla de cantidades iguales están indicadas para el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias superiores y las infecciones de piel y tejidos blandos causadas por estreptococos sensibles.

Amoxicilina y ampicilina
Estos fármacos son más activos contra

enterococos
Ciertos bacilos gramnegativos, como el no productor de beta-lactamasas H. influenzae, E. coli, y Proteus mirabilis; Salmonelaspp; y Shigella spp.
La adición de un inhibidor de la beta-lactamasa (clavulanato o sulbactam) permite su uso contra estafilococos sensibles a la meticilina, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, especies de Bacteroides, E. coli y K. pneumoniae.

La ampicilina está indicada principalmente para las infecciones que suelen ser causadas por bacterias gramnegativas sensibles:

Infecciones urinarias
Meningitis por meningococo
sepsis biliar
Infecciones respiratorias
Meningitis por Listeria
Infecciones por enterococos
Algunos casos de fiebre tifoidea y portadores de tifus
Penicilinas resistentes a penicilinasas
Estos fármacos (dicloxacilina, nafcilina, cloxacilina, flucloxacilina y oxacilina) se utilizan principalmente para

Staphylococcus aureus sensible a la meticilina productora de penicilinasa
También son utilizados para tratar algunas infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo A y estafilococos coagulasa negativos sensibles a meticilina.

Penicilinas de amplio espectro (antiseudomónicas)
La piperacilina y la piperacilina/tazobactam tienen actividad contra

Las bacterias sensibles a la ampicilina.
Algunas cepas de Enterobacter y Serratia spp.
Muchas cepas de P. aeruginosa
La adición de un inhibidor de beta-lactamasas aumenta la actividad contra el productor de beta-lactamasa S. aureus sensible a la meticilina, E. coli, K. pneumoniae, H. influenzae y bacilos anaerobios gramnegativos, pero no contra bacilos gramnegativos productores de beta-lactamasas ampC, y puede inhibir solo parcialmente a las beta-lactamasas o KPC de espectro extendido producidas por algunas cepas de K. pneumoniae, E. coli y algunas otras Enterobacterales. Las penicilinas de amplio espectro presentan un efecto sinérgico con los aminoglucósidos y generalmente se utilizan en forma combinada para tratar infecciones por P. aeruginosa.

Contraindicaciones para las penicilinas
Las penicilinas están contraindicadas en los pacientes que han tenido reacciones alérgicas graves a ellas.

Uso durante el embarazo y la lactancia
Las penicilinas se encuentran entre los antibióticos más seguros durante el embarazo. Los estudios de reproducción en animales con penicilina no han mostrado riesgo para el feto. Los datos relacionados con el embarazo en seres humanos son limitados. Si está indicado por razones médicas, las penicilinas pueden usarse durante el embarazo. La penicilina G es eficaz para prevenir la transmisión materna de la sífilis al feto y para tratar la infección fetal y materna.

Las penicilinas pasan a la leche materna en pequeñas cantidades. En general, su uso se considera compatible con la lactancia.

Rfectos adversos de las penicilinas
Los efectos adversos de las penicilinas incluyen

Reacciones de hipersensibilidad, incluidas erupciones (más comunes)
Intolerancia gastrointestinal, como náuseas, vómitos y diarrea.
Otros efectos adversos se producen con menor frecuencia.

La penicilina oral puede causar una lengua vellosa negra, que se produce debido a la irritación de la superficie brillante y la queratinización de las capas superficiales. Esta es una condición rara e inofensiva que se resuelve después de suspender el medicamento.

Hipersensibilidad
La mayoría de los efectos adversos son reacciones de hipersensibilidad:

Reacciones inmediatas: anafilaxia (que puede causar la muerte en minutos), urticaria y edema angioneurótico (en 1 a 5 de cada 10.000 inyecciones) y muerte (en aproximadamente 0,3 de cada 10.000 inyecciones)
Reacciones tardías: enfermedad del sueño, exantemas (p. ej., macular, papular, morbiliforme) y dermatitis exfoliativa (en general, aparece entre 7 y 10 días después de la terapia)
La mayoría de los pacientes que informan una reacción alérgica a la penicilina no reaccionan en exposiciones posteriores a este fármaco. Aunque bajo, el riesgo de una reacción alérgica es unas 10 veces mayor para los pacientes que han tenido un episodio anterior. Muchos pacientes informan reacciones adversas a la penicilina que no son realmente alérgicas (p. ej., efectos adversos gastrointestinales, síntomas no específicos).

Si los pacientes presentan antecedentes vagos o inconsistentes de alergia a la penicilina y los antibióticos alternativos no resultan eficaces o convenientes, se deben realizar pruebas de evaluación cutánea. Se puede intentar la desensibilización en pacientes con pruebas cutáneas positivas si no hay alternativas a los antibióticos de este tipo. Sin embargo, los pacientes con antecedentes de anafilaxia por penicilina no deben recibir otras penicilinas u otros betalactámicos con cadenas laterales similares (incluidas las pruebas cutáneas), excepto en circunstancias muy puntuales en las cuales no pueda encontrarse un sustituto y el fármaco pueda administrarse. bajo supervisión en un ambiente controlado. En estos casos, se requieren precauciones especiales y regímenes de desensibilización.

exantemas
Los exantemas se producen con más frecuencia con ampicilina y amoxicilina, en comparación con otras penicilinas. Los pacientes con mononucleosis infecciosa desarrollan un exantema no alérgico, específicamente maculopapular, que suele comenzar entre los 4 y 7 días de tratamiento.

Otros efectos adversos
Las penicilinas también pueden causar

Toxicidad del sistema nervioso central (p. ej., convulsiones) si las dosis son elevadas, especialmente en pacientes con insuficiencia renal
Nefritis
Diarrea inducida por Clostridioides (antes denominado Clostridium) difficile (colitis seudomembranosa)
Anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva
leucopenia
Trombocitopenia
La leucopenia parece producirse más a menudo con la nafcilina. Cualquier penicilina utilizada en dosis IV muy altas puede interferir con la función plaquetaria y causar hemorragias.

Otros efectos adversos incluyen dolor en el sitio de infección IM, tromboflebitis cuando se usa el mismo sitio para inyecciones IM repetidas y, en las formulaciones orales, trastornos gastrointestinales.

La ticarcilina y la carbenicilina en dosis altas pueden causar una sobrecarga de sodio, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal, porque ambas son sales de disodio. La ticarcilina y la carbenicilina también pueden causar alcalosis metabólica hipopotasémica debido a que la gran cantidad de anión no absorbible en los túbulos renales distales altera la excreción del ion H+ y produce secundariamente la pérdida de potasio.

Consideraciones de dosificación para las penicilinas
Debido a que las penicilinas, excepto las antiestafilocócicas (p. ej., nafcilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina), alcanzan altas concentraciones en orina, las dosis deben reducirse en pacientes con insuficiencia renal grave. El probenecid inhibe la secreción tubular renal de muchas penicilinas, lo que incrementa su concentración en el sueño. A veces se lo administra en forma conjunta para mantener elevadas las concentraciones del antibiótico en sangre.

Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

Zagursky RJ, Pichichero ME: Reactividad cruzada en alergia a β-lactámicos. J Allergy Clin Immunol Pract 6(1):72–81.e1, 2018. doi: 10.1016/j.jaip.2017.08.027

fuente