Realizar procedimientos como un jefe, en el servicio de urgencias sin

Antecedentes: El establecimiento de un acceso intravenoso se ha convertido en la norma para los pacientes que acuden al servicio de urgencias. Sin embargo, con el aumento del volumen de pacientes, las dificultades y los retrasos en la obtención del acceso intravenoso, parece que cualquier cosa que pueda acelerar la atención, reducir el dolor y el sufrimiento y mejorar la atención al paciente sería bienvenida en el servicio de urgencias. Hay varios trucos que he aprendido a lo largo del camino para lograr justamente esto: Sin acceso intravenoso, no hay problema…realizando procedimientos como un jefe…

¿Inhalación nasal de alcohol isopropílico para las náuseas?

Se publicaron estudios previos sobre el uso de alcohol isopropílico para las náuseas en el postoperatorio. No queda claro a partir de estos estudios si el alcohol isopropílico tratará eficazmente las náuseas en todos los pacientes o sólo en los pacientes con náuseas atribuibles a agentes anestésicos. Se han realizado dos ensayos que analizaron el alcohol isopropílico para el tratamiento de las náuseas y los vómitos en el servicio de urgencias tratando de responder esta pregunta.

El primer ensayo [1] se publicó en 2016. Fue un ensayo de un solo centro, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de inhalación nasal de alcohol isopropílico versus placebo (solución salina normal) para el tratamiento de las náuseas. El resultado primario fue la reducción de las náuseas 10 minutos después de la inhalación. Los resultados se muestran a continuación...

Resultados:

84 pacientes consecutivos reclutados
80 pacientes completaron el estudio.
Puntuación de la escala de respuesta numérica verbal mediana de náuseas 10 minutos después de la inhalación:
- Grupo de alcohol isopropílico: 3
- Brazo de placebo: 6
- Tamaño del efecto = 3 (IC 95% 2 – 4)
No hubo diferencias en la mediana del dolor ni en la necesidad posterior de antieméticos de rescate

Discusión:

Esta fue una muestra de conveniencia que inscribió pacientes durante períodos de tiempo en los que los investigadores del estudio estaban disponibles. Esto crea un sesgo de muestreo debido al hecho de que no se pudo inscribir a todos los pacientes potenciales y, por lo tanto, la muestra no es representativa de toda la población de pacientes que presentan náuseas y vómitos.
El período de estudio de 10 minutos proporciona información limitada sobre la duración del alivio de los síntomas.
El resultado principal de la puntuación de la escala de respuesta numérica verbal es una puntuación subjetiva. Habría sido más objetivo utilizar elementos como el número de episodios de vómitos, la duración de la estancia en el servicio de urgencias, la disposición del paciente o la duración del alivio de los síntomas de las náuseas.

El segundo ensayo [2] que evaluó la eficacia del alcohol isopropílico para el tratamiento de las náuseas y los vómitos se publicó en 2018. Este estudio fue otro ensayo de un solo centro, aleatorizado, ciego y controlado con placebo, aleatorizado a alcohol isopropílico inhalado + 4 mg de ondansetrón oral, isopropilo inhalado. alcohol + placebo oral, o placebo de solución salina inhalada + 4 mg de ondansetrón oral. El resultado primario fue la reducción media de las náuseas medida en una escala analógica visual de 100 mm desde la inscripción hasta 30 minutos después del tratamiento.

Resultados:

122 pacientes inscritos
120 pacientes completaron el estudio.
Disminución media de la puntuación de la escala analógica visual de náuseas (0 – 100 mm)
- Alcohol isopropílico inhalado + Ondansetrón oral: 30 mm
- Alcohol isopropílico inhalado + placebo oral: 32 mm
- Solución salina inhalada Placebo + Ondansetrón oral: 9 mm
Proporción de pacientes que requieren tratamiento antiemético de rescate:
- Alcohol isopropílico inhalado + Ondansetrón oral: 27,5%
- Alcohol isopropílico inhalado + Placebo oral: 25,0%
- Solución salina inhalada Placebo + Ondansetrón oral: 45,0%

Discusión:

Los pacientes con acceso intravenoso fueron excluidos de este estudio, lo que potencialmente seleccionó un subconjunto más saludable de pacientes con náuseas y vómitos.
Al igual que en el ensayo de 2016, el sesgo de selección es una posibilidad dado el reclutamiento de pacientes en una muestra de conveniencia.
No había una frecuencia de dosificación estricta de los medicamentos inhalados, lo que dificultaba conocer la duración real del alivio de los síntomas, pero los autores afirman que querían examinar la aplicabilidad en el "mundo real".

Conclusión clínica: El alcohol isopropílico es un agente simple y económico que parece ser eficaz para calmar los síntomas de náuseas en pacientes sin acceso intravenoso.

¿Bloqueo del ganglio esfenopalatino para la cefalea frontal?

El dolor de cabeza es una queja común que se observa en el servicio de urgencias. Además de diferenciar las causas potencialmente mortales de las etiologías benignas, los médicos también deben tratar el dolor asociado con el dolor de cabeza. Desafortunadamente, esto a menudo requiere medicamentos intravenosos. El bloqueo del ganglio esfenopalatino puede ser un tratamiento eficaz y de acción rápida que podría evitar el acceso intravenoso y tener efectos adversos mínimos. En 2015, Schaffer et al publicaron un ensayo multicéntrico (2 instalaciones), aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que evaluó la anestesia con bupivacaína versus solución salina (0,3 ml por lado) del ganglio esfenopalatino para el dolor de cabeza agudo [3]. Su resultado primario fue una reducción del 50% del dolor a los 15 minutos.

Resultados:

87 pacientes reclutados y cumplieron los criterios de inclusión.
50% de reducción del dolor en 15 minutos:
- Grupo Bupivacaína: 48,8%
- Grupo placebo: 41,3%
- Diferencia de riesgo absoluto 7,5 % (IC del 95 %: -13 % – 27,1 %)
Dolor de cabeza libre las 24 horas:
- Grupo Bupivacaína: 72,2%
- Grupo placebo: 47,5%
- Diferencia absoluta 24,7 % (IC del 95 %: 2,6 % – 43,6 %)

Discusión:

Se cree que el ganglio esfenopalatino provoca vasodilatación de la vasculatura cerebral mediada por el sistema parasimpático, que es lo que produce la cefalea. Por tanto, anestesiar el ganglio podría atenuar la vasodilatación y aliviar el dolor de cabeza.
La literatura sobre el uso del bloqueo del ganglio esfenopalatino para las cefaleas frontales es mixta en términos de eficacia, pero hasta la fecha no se han informado daños causados por el procedimiento.
Lo que no queda claro en este estudio es si 15 minutos es el tiempo óptimo para la evaluación de los bloqueos del ganglio esfenopalatino con bupivacaína, ya que más pacientes a las 24 horas tuvieron alivio de sus dolores de cabeza (generando hipótesis). La bupivacaína puede tardar más en absorberse y hacer efecto (es decir, 20 minutos), entonces, ¿habríamos visto un aumento en la mejora de los dolores de cabeza, digamos en 1 o 2 horas?

Conclusión clínica: No abandone el bloqueo del ganglio esfenopalatino. Estos estudios carecen de beneficios en los resultados primarios, puede deberse simplemente a un momento inadecuado de la evaluación. El bloqueo del ganglio esfenopalatino es de bajo costo, fácil de realizar y, hasta la fecha, no se han informado daños por el procedimiento en sí. ¿Por qué no intentarlo mientras espera el acceso intravenoso?

¿Maniobra de Valsalva modificada para TSV estable?

La maniobra de Valsalva se recomienda en libros de texto y muchos algoritmos como tratamiento de primera línea de pacientes con TSV hemodinámicamente estable. Sin embargo, en la literatura la tasa de éxito de la maniobra estándar de Valsalva sola es baja (5 – 20%). La siguiente opción incluye el bloqueo del nódulo AV con adenosina, que a menudo da a los pacientes una sensación de fatalidad cuando se administra el medicamento. La maniobra de Valsalva modificada ayuda a aumentar la estimulación vagal (impulso parasimpático) y el retorno venoso para aumentar potencialmente la tasa de conversión de TSV.

Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado y de grupos paralelos en 10 servicios de urgencias de Inglaterra [4]. Los pacientes fueron asignados al azar de forma 1:1 a la maniobra de Valsalva modificada versus la maniobra de Valsalva semiinclinada estándar. El resultado primario fue el retorno al ritmo sinusal 1 minuto después de la intervención.

Resultados:

428 pacientes incluidos en el análisis primario
Regreso a NSR al 1 min:
- Estándar Valsalva: 17%
- Valsalva modificado: 43%
- Diferencia absoluta 26,2%
- NNT = 4
Cero eventos adversos graves

Discusión:

Maniobra de Valsalva modificada: en una posición semiinclinada (sentada), los pacientes producen una presión de 40 mm Hg durante 15 segundos y luego se reposicionan en posición supina con una elevación pasiva de la pierna inmediatamente después de la tensión de Valsalva.
Pocas cosas en medicina son gratuitas, se toleran bien y no tienen efectos adversos graves.
La porción vagal de la maniobra de Valsalva modificada depende del esfuerzo para tener éxito. Recalco esto a los pacientes antes de comenzar el procedimiento.
Soplar en una jeringa vacía de 10 ml lo suficiente para mover el émbolo logrará una presión similar a 40 mmHg.

Conclusión clínica: en pacientes con TSV hemodinámicamente estable, una maniobra de Valsalva modificada debe ser la primera maniobra que se intente para convertir la TSV. Es simple, sin costo, bien tolerado y sin eventos adversos graves.

¿Drenaje del absceso periamigdalino?

Hay algunas cosas en medicina que simplemente no cuentan con investigaciones que demuestren su eficacia, pero simplemente tienen sentido. Esto se aplica al drenaje del absceso periamigdalino en el servicio de urgencias. Buena suerte para encontrar estudios que evalúen algunos de los consejos y trucos que revisaremos aquí.

Fuente de iluminación: Nunca he entendido por qué ha sido estándar usar el otoscopio fuera de la pared y sostenerlo detrás de una aguja que intentas colocar en la parte posterior de la orofaringe, que se encuentra al lado de la arteria carótida. Una opción es pedirle al paciente que le sostenga un laringoscopio. El problema que tengo con esto es que hay que romper un carro de emergencia para obtener la fuente de luz necesaria. Una segunda opción mejor es quitar la mitad superior de un espéculo y usarlo de la misma manera, ya que son desechables y no son tan caros. Lo bueno de esto es que el paciente ahora tiene el control de la fuente de luz, lo que libera una de sus manos y en segundo lugar coloca la fuente de luz frente a la aguja.

Anestesiar la orofaringe: me gusta hacer esto con 5 ml de lidocaína al 4% nebulizada, pero una alternativa sería usar 2 a 3 cc de lidocaína al 1% localmente.

Utilice siempre protección: recorte la funda de plástico de la aguja para evitar que golpee estructuras más profundas (es decir, la arteria carótida)... Normalmente, entre 1 y 1,5 cm es todo lo que necesita para acceder a la PTA.

Aguja espinal: Muchas veces el cilindro de una jeringa puede oscurecer su visión con agujas tradicionales, pero usar una aguja espinal más larga le dará más espacio dentro de la orofaringe para la visualización y el uso de una sonda de ultrasonido intracavitaria.

Configuración alternativa: Otra opción buena requiere dos proveedores; uno para insertar la aguja y el otro para aspirar nuevamente en la jeringa. Todavía usa su aguja espinal con protección, pero en lugar de conectar una jeringa directamente a la aguja, conecta un tubo de extensión del catéter intravenoso y luego conecta la jeringa.

¿Reducción de hombros con la técnica de Davos?

La luxación anterior del hombro es una queja frecuente en el servicio de urgencias. Hay varios métodos diferentes reportados en la literatura para la reducción de la dislocación, y esto probablemente se deba a que ninguno de ellos es exactamente 100% efectivo y muchos requieren sedación durante el procedimiento. Los autores de este artículo [5] evaluaron retrospectivamente a 100 pacientes que presentaban una luxación anteroinferior del hombro tratados en el servicio de urgencias. Los autores describen una nueva técnica llamada Davos o Técnica Boss-Holzach-Matter.

La técnica de Davos o Boss-Holzach-Matter

Una técnica no traumática, controlada por el paciente y que no requiere anestesia.
El paciente se sienta en la camilla, flexiona la rodilla ipsilateral a 90 grados y coloca el pie plano sobre la superficie de la cama.
Con los dedos entrelazados por delante de la espinilla, el paciente se inclina suavemente hacia atrás con el cuello hiperextendido hasta que los brazos estén completamente extendidos, produciendo tracción axial.
El paciente también encoge los hombros anteriormente para ayudar a facilitar la reducción.
La tasa de éxito informada es de alrededor del 60 %, pero llega hasta el 84,5 % en luxaciones anteriores subcoracoideas y el 85,3 % en pacientes menores de 40 años.

Resultados:

100 pacientes
- 86 con reducción exitosa
- 0 complicaciones neurológicas
- 18 pacientes no requirieron analgesia

Discusión:

Ocho de los 14 pacientes en los que no se lograron las reducciones eran pacientes que tenían problemas psiquiátricos o demencia. Esto resalta el hecho de que el paciente debe cooperar para que esta técnica funcione.
Debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio, no hubo un protocolo real con respecto a los medicamentos administrados (es decir, 63 pacientes recibieron opioides intravenosos ya sea prehospitalario o en el servicio de urgencias).

El segundo estudio que evaluó la técnica de Davos se publicó en 2018 [6] y fue un ensayo controlado aleatorio de 60 pacientes que comparó la técnica de Davos con el método Spaso para la reducción del hombro.

¿Reducción de Hombro con la Técnica Spaso?

Una técnica no traumática, controlada por un médico y que no requiere anestesia.
El paciente se encuentra en decúbito supino sobre una camilla.
El brazo dislocado se levanta verticalmente agarrando la muñeca y se aplica una tracción suave mientras el brazo se gira externamente suavemente.
La tasa de éxito informada oscila entre el 67,6 % en estudios prospectivos y el 85 – 90 % en estudios retrospectivos.

Resultados:

Dolor experimentado por el paciente durante la reducción (escala de 0 a 10):
- Davos: 3,57
- Spaso: 5,26
- P = 0,47
No hubo diferencias en el tiempo de reducción (Davos 105s vs Spaso 90s; p = 0,60) o tasa de éxito (Davos 67% vs Spaso 77%; p = 0,39)
Sin complicaciones a corto plazo

Un artículo final [6] fue un metanálisis de 9 ECA con 438 pacientes que sufrían luxaciones anteriores agudas del hombro. Estos pacientes fueron asignados al azar a lidocaína intraarticular versus analgesia intravenosa y sedación para la reducción cerrada manual.

Resultados:

9 ECA = 438 pacientes con luxación aguda del hombro
Tasa de complicaciones
- Lidocaína intraarticular: 1,8%
- Analgesia y sedación intravenosa: 19,6%
- P<0,00001
Reducción conjunta exitosa
- Lidocaína intraarticular: 79,4%
- Analgesia y sedación intravenosa: 89,0%
- p=0,16
No hay diferencias en la satisfacción del paciente ni en el alivio del dolor post-reducción
Significativamente menos eventos adversos con lidocaína intraarticular versus analgesia y sedación intravenosa:
- Depresion respiratoria:
  - Lidocaína intraarticular: 0%
  - Analgesia y sedación intravenosa: 22,7%
  - P<0,0001
- Vómitos:
  - Lidocaína intraarticular: 0%
  - Analgesia y sedación intravenosa: 13,7%
  - p=0,04

Discusión:

15 a 20 cc de lidocaína al 1% en el espacio articular y esperar entre 10 y 20 minutos deberían ser suficientes para obtener anestesia local de la articulación.

Conclusión clínica: En pacientes COOPERATIVOS despiertos, el uso de una técnica guiada por el paciente (Davos) o una técnica guiada por un médico (Spaso) es una técnica sensata de ^primer y ^segundo intento con la adición de lidocaína intraarticular para reducir la necesidad de anestesia general.

Tratamiento de la hemoptisis aguda [8]

12 informes de casos
12/12 lograron detener la hemoptisis
Un paciente con broncoespasmo que se resolvió con nebs
Sin eventos adversos graves
500 mg de TXA mezclados con 10 cc de NS administrados como nebulizador

Puede ayudar a evitar la intubación y la reversión de la anticoagulación.
También se puede utilizar para hemorragias post-amigdalectomía.
Conclusión clínica: en pacientes hemodinámicamente estables con hemoptisis aguda, 500 mg de TXA mezclados con 10 cc de NS administrados como nebulizador pueden ser una medida temporal para detener el sangrado.

Realizar procedimientos como un jefe, sin vía intravenosa:

La inhalación de alcohol isopropílico para las náuseas y los vómitos es razonable.
El bloqueo del ganglio esfenopalatino para las cefaleas frontales puede tener consecuencias
La maniobra de Valsalva modificada para la TSV estable es superior a las técnicas de Valsalva estándar
Utilice una aguja espinal con vaina (para una mejor visibilidad y protección) y un espéculo desechable (para colocar la fuente de luz en posición anterior) para el drenaje del absceso periamigdalino.
Las técnicas de Davos y Spaso con lidocaína intraarticular podrían reducir la sedación del procedimiento en luxación anterior del hombro
El ATX nebulizado puede ser una medida temporal para detener el sangrado agudo en pacientes con hemoptisis aguda

Referencias:

Beadle KL et al. Inhalación nasal de alcohol isopropílico para las náuseas en el departamento de emergencias: un ensayo controlado aleatorio. Ann Emerg Med 2016. PMID: 26679977
Abril MD et al. Aromaterapia versus ondansetrón oral para la terapia antiemética en pacientes adultos del departamento de emergencias: un ensayo controlado aleatorio. Ann Emerg Med 2018. PMID: 29463461
Schaffer JT y cols. Bloqueo no invasivo del ganglio esfenopalatino para la cefalea aguda en el departamento de urgencias: un ensayo aleatorizado controlado con placebo. PMID: 25577713
Appelboam A et al. Modificación postural de la maniobra estándar de Valsalva para el tratamiento de emergencia de taquicardias supraventriculares (REVERT): un ensayo controlado aleatorio. Lanceta 2015. PMID: 26314489
Stafylakis D et al. Reducir una luxación de hombro sin sudar. La técnica de Davos y sus resultados. Evaluación de una técnica no traumática, segura y sencilla para reducir las luxaciones anteriores del hombro. PMID: 26899512
Jiang N. Lidocaína intraarticular versus analgesia y sedación intravenosa para la reducción cerrada manual de la luxación anterior aguda del hombro: un metanálisis actualizado. J Clin Anesth 2014. PMID: 25066879
Marcano-Fernández FA et al. Enseñar a los pacientes cómo reducir una dislocación del hombro: un ensayo clínico aleatorizado que compara la técnica autoasistida Boss-Hozach-Matter y el método Spaso. J Bone Joint Surg Am 2018. PMID: 29509614
Komura S et al. ¿Hemoptisis? Pruebe el ácido tranexámico inhalado. J Emerg Med 2018. PMID: 29502864

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación Realización de procedimientos como un jefe, en el servicio de urgencias sin vía intravenosa apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .

Realizar procedimientos como un jefe, en el servicio de urgencias sin vía intravenosa

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