Antecedentes: La intubación de secuencia rápida (RSI) es un procedimiento plagado de posibles complicaciones, incluida la hipotensión que, a su vez, puede provocar un colapso cardiovascular. Si bien existen numerosas causas potenciales de hipotensión peri-RSI, los medicamentos de inducción representan una variable importante y modificable. Durante la última década, los expertos en vías respiratorias han abogado por una dosis reducida del agente de inducción para disminuir el riesgo de hipotensión, especialmente en pacientes en riesgo. Se ha demostrado que este enfoque beneficia a los pacientes cuando se utilizan agentes como propofol y midazolam. (Russotto 2022 , Choi 2004 ). Sin embargo, hay escasa evidencia sobre los agentes de inducción más comunes, ketamina y etomidato.
Artículo: Driver BE et al. Dosis de sedante para intubación de secuencia rápida e hipotensión posintubación: ¿existe alguna asociación? Ann Emerg Med 2023. PMID:37389494
Pregunta clínica: ¿La dosis de etomidato o ketamina está asociada con hipotensión postintubación?
Población: Pacientes > 14 años sometidos a RSI con etomidato o ketamina del Registro Nacional de Vías Aéreas de Emergencia (NEAR).
Resultados:
- Primario: hipotensión posintubación (PAS <100 mm Hg) 15 minutos después de la intubación.
- Secundario: hipotensión postintubación tratada con líquidos intravenosos o agentes vasoactivos.
Variable independiente estudiada: Dosis del fármaco etomidato y ketamina. La dosis estándar es etomidato 0,3 mg/kg y ketamina 1,5 mg/kg.
Diseño: Análisis secundario de datos de un registro prospectivo.
Exclusión: intubación realizada principalmente con anestesia tópica, pacientes con datos faltantes para el resultado primario, peso del paciente, dosis de etomidato/ketamina o estado hemodinámico previo a la intubación.
Resultados:
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etomidato |
ketamina |
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Pacientes incluidos |
12,175 |
1.849 |
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Dosis media de fármaco |
0,28 mg/kg |
1,33 mg/kg |
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Hipotensión antes de RSI |
14,1% |
33,0% |
Análisis de modelo multivariable para asociación con hipotensión postintubación.
- Etomidato: aOR 0,95 (IC 95% 0,90 – 1,01)
- Ketamina: aOR 0,97 (IC 95% 0,81-1,17)
- Hallazgos finales: Ni la dosis de etomidato ni de ketamina se asociaron significativamente con la hipotensión post-intubación (resultado primario) o la hipotensión que requiere líquidos (resultado secundario)
Fortalezas:
- Hace una pregunta clínicamente importante con datos disponibles limitados.
- Gran base de datos para extraer pacientes para su análisis.
- Amplios criterios de inclusión.
Limitaciones:
- Estudio observacional sin aleatorización.
- No está claro por qué se seleccionó a los pacientes para recibir ketamina o etomidato como agente de inducción.
- No está claro por qué se seleccionó una dosis específica y no está claro si se seleccionó una dosis reducida específicamente en aquellos con riesgo de hipotensión post-intubación o no.
- No hay disponibilidad de detalles sobre el tratamiento fuera del agente de inducción.
Discusión:
- Desde el punto de vista mecánico, no debemos esperar que la dosificación de ketamina o etomidato afecte la hemodinámica.
- Estudios anteriores muestran que una dosis reducida de propofol, midazolam y barbitúricos disminuye su efecto sobre la hemodinámica. Estos agentes tienen efectos hemodinámicos intrínsecos.
- El etomidato y la ketamina no tienen efectos intrínsecos específicos de los fármacos sobre la presión arterial.
- Por tanto, el cambio de dosis no debería afectar la hemodinámica.
- Hay muchas razones para la hipotensión post-intubación, incluida la reanimación inadecuada/incompleta y la hemorragia continua.
- La elección y la dosificación de los medicamentos de inducción representan un problema potencial.
- Sin aleatorización y detalles sobre las intervenciones, la reanimación y los medicamentos administrados, no se pueden sacar conclusiones adicionales.
- La optimización hemodinámica debe ser la prioridad previa a la intubación para evitar la hipotensión postintubación.
- Líquidos intravenosos cuando corresponda
- Prensadores de dosis por empuje
- Goteo vasopresor
- La otra cara de la moneda de reducir la dosis de sedantes podría ser una consecuencia adversa de la conciencia con parálisis ( ESTUDIO ED-AWARENESS )
Conclusión del autor: "En este gran registro de pacientes intubados después de recibir etomidato o ketamina, no observamos asociación entre la dosis de sedante basada en el peso y la hipotensión postintubación".
Punto clínico para recordar: estos datos no muestran asociación entre la dosis de inducción de ketamina o etomidato y la hipotensión post-intubación. Sin embargo, la evidencia disponible no permite sacar conclusiones debido a sus limitaciones. Según la farmacología de estos fármacos y la evidencia disponible, no debemos confiar en dosis reducidas para mitigar los efectos hemodinámicos de la intubación y debemos centrar nuestros esfuerzos en la optimización hemodinámica previa a la intubación.
Referencias:
- Russotto V, Tassistro E, Myatra SN, et al. Colapso cardiovascular periintubación en pacientes críticamente enfermos: conocimientos del estudio INTUBE. Am J Respir Crit Care Med. 2022;206:449-458. PMID:35536310
- Choi YF, Wong TW, Lau CC. Es más probable que el midazolam cause hipotensión que el etomidato en la intubación de secuencia rápida del departamento de emergencias. Emerg Med J. 2004;21:700-702. PMID: 1726487
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie MD (Twitter: @srrezaie )
El post Hipotensión periintubación: ¿la dosis de inducción importa? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .