Fenobarbital como medicamento de primera línea para la abstinencia de alcohol: ¿ya ha dejado las benzodiazepinas?

¿Está utilizando fenobarbital en lugar de benzodiazepinas como monoterapia de primera línea para pacientes con abstinencia de alcohol en el Departamento de Emergencias (SU)? Si no, probablemente deberías hacerlo. Otro fármaco antiguo para una nueva indicación, ¿no? Bueno no exactamente. De hecho, el fenobarbital es un fármaco más antiguo y relativamente barato (menos de 20 dólares por dosis de carga) que ha ganado cierta prensa recientemente para el tratamiento de la abstinencia aguda de alcohol [1-3].

¿Por qué debería considerar el uso de fenobarbital como monoterapia en lugar de benzodiazepinas?

El fenobarbital solía ser uno de los tratamientos estándar para la abstinencia de etanol (EtOH) antes de la introducción de las benzodiazepinas. Sin embargo, existen ventajas clave sobre las benzodiazepinas.

1. El fenobarbital tiene un mecanismo de acción dual: se une tanto al receptor GABA como a los receptores de glutamato en el SNC [3]. Esto ayuda a los síntomas de abstinencia de EtOH al regular positivamente la actividad de GABA y disminuir la actividad excitatoria del glutamato.
2. El fenobarbital tiene una metabolización predecible con una vida media larga de aproximadamente 3 a 5 días, lo que permite que el fármaco se reduzca automáticamente después de la dosis de carga inicial y el control de los síntomas en el servicio de urgencias [1, 2]. Esto contrasta con la vida media relativamente más corta de muchas benzodiazepinas disponibles, que a menudo requieren redosificaciones más frecuentes.

¿Es seguro el fenobarbital para el tratamiento de la abstinencia de EtOH en el servicio de urgencias?

En resumen, sí. Varios estudios han indicado que la dosificación de fenobarbital (VO o IV) es segura y eficaz para disminuir la necesidad de dosis crecientes de benzodiazepinas para la abstinencia de EtOH [1-6]. En comparación con las benzodiacepinas, demostró:

• Menos episodios de hipotensión y apnea [1-6]
• Disminución de la duración de la estancia hospitalaria y en la UCI en pacientes ingresados ​​[1]
• Disminución del requisito de atención a nivel de UCI [1]

Regímenes de dosificación

• Régimen común: 10-15 mg/kg de peso corporal IDEAL (PCI) en bolo intravenoso durante 30 minutos y administración de alícuotas de 130-260 mg cada 15-30 minutos para síntomas persistentes [2]
  • Tenga en cuenta que el PCI del paciente puede ser mucho menor que el peso corporal real.
  • Utilice la calculadora MD Calc para el PCI de un paciente
  • Ejemplos basados ​​en la altura promedio estadounidense :
    • Hombre: 5'9” ​​–> 71 kg PCI –> fenobarbital 710-1065 mg bolo inicial IV
    • Mujer: 5'4” –> 55 kg PCI –> fenobarbital 550-825 mg en bolo inicial IV
• Régimen de dosificación alternativo más bajo : bolos de 130 a 260 mg por vía intravenosa con dosificación repetida según sea necesario [3]
• Dosis máxima
  • No hay un máximo establecido, pero el límite superior absoluto para la dosificación en epilepsia es de 20 a 30 mg/kg [11]
  • Algunas fuentes recomiendan limitar la dosis de fenobarbital en la abstinencia de alcohol a 15 mg/kg/día [3]
• Complementos: se pueden agregar benzodiazepinas sin disminuirlas de manera segura [1]

¿Los pacientes necesitan ajustes de dosis de fenobarbital si tienen disfunción hepática?

• El fenobarbital se metaboliza principalmente en el hígado, principalmente por CYP2C9 [9].
• El fabricante recomienda el “ajuste de dosis” en la disfunción hepática, pero no proporciona ningún valor [10].
  • Dado que no se recomienda un ajuste de dosis en pacientes con cirrosis y disfunción hepática, un enfoque conservador comenzando con bolos de 130 mg y ajustando la dosis hasta la dosis mínima efectiva probablemente sería el enfoque más seguro.
• Perla clínica: la encefalopatía hepática es una fuerte contraindicación para el fenobarbital [9, 10].
  • Antes de administrar un barbitúrico a un paciente cirrótico para la abstinencia de EtOH, primero asegúrese de que la encefalopatía hepática no sea la causa de la agitación o la alteración del estado mental.
  • Debido a que los pacientes con encefalopatía hepática experimentan una estimulación excesiva de GABA, son muy sensibles a los medicamentos GABAérgicos (p. ej., barbitúricos o benzodiazepinas).
  • La administración de benzodiazepinas o barbitúricos a estos pacientes corre el riesgo de inducir un estado comatoso prolongado.

¿Es seguro administrar fenobarbital a un paciente que ya recibió benzodiazepinas?

• La preocupación con la administración simultánea de fenobarbital y benzodiazepinas es la sedación excesiva. Hay escasez de evidencia para esta pregunta, aunque los datos preliminares sugieren que es seguro sin un riesgo de mortalidad significativo [1].
• Como corolario, tenga cuidado al administrar fenobarbital a pacientes con riesgo de sedación por cualquier causa, como encefalopatía hepática, abuso de benzodiazepinas y abuso de opioides.
• Enfoque sugerido: Si ya se han administrado benzodiazepinas, considere usar el protocolo alternativo, más conservador, de dosis más baja (dosis de 130 a 260 mg) hasta 10 a 15 mg/kg en total con una estrecha vigilancia después de cada ajuste ascendente. Evite administrar benzodiacepinas simultáneamente durante el período de ajuste ascendente de fenobarbital para minimizar el riesgo de sobresedación y apnea [11].

¿Qué pacientes tratados con fenobarbital requieren ingreso?

Hay escasez de evidencia sobre qué pacientes requieren ingreso médico en el contexto de la administración de fenobarbital. La Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones ha desarrollado una herramienta para ayudar a los proveedores con la planificación de la disposición de pacientes con síndrome de abstinencia de alcohol para todos los interesados ​​(no necesariamente aquellos tratados con fenobarbital) [2]. Sus recomendaciones son las siguientes:

• Manejo ambulatorio
  • Capaz de seguir las precauciones de devolución.
  • Es probable que continúe con el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol.
  • Entorno de vida propicio
• Manejo de pacientes hospitalizados
  • Requiere intervención frecuente de médicos y enfermeras.
  • Necesidades de sedación intensa o delirium tremens activo.
  • Diagnósticos médicos coexistentes que requieran manejo hospitalario (anomalías electrolíticas graves, infecciones, pancreatitis, encefalopatía hepática, etc.)
  • Historial de abstinencias graves, embarazo o afección médica concurrente que requiera tratamiento.

Conclusión

El fenobarbital ha ganado una popularidad significativa para su uso en la abstinencia de EtOH en los últimos años. Varios factores lo hacen ideal para su uso en la abstinencia de EtOH, principalmente su larga vida media que permite un efecto de reducción automática de varios días. El régimen de dosificación más comúnmente recomendado comienza con un bolo de 10 mg/kg de PCI seguido de una titulación cada 30 minutos posteriormente. A los pacientes en el servicio de urgencias a menudo se les puede administrar y dar de alta de forma segura con fenobarbital, asumiendo estabilidad hemodinámica, estado de alerta normal y resolución de los síntomas de abstinencia. Se necesitan estudios más rigurosos para determinar los umbrales de dosis que justifican el ingreso hospitalario.

Referencias

1. Rosenson J, Clements C, Simon B, et al. Fenobarbital para la abstinencia aguda de alcohol: un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. La Revista de Medicina de Emergencia. 2013;44(3):592-598.e2. doi:10.1016/j.jemermed.2012.07.056. PMID: 22999778
2. Wolf C, Curry A, Nacht J, Simpson SA. Manejo de la abstinencia de alcohol en el departamento de emergencias: perspectivas actuales. Acceso abierto Emerg Med. 2020;12:53-65. doi:10.2147/OAEM.S235288. PMID: 32256131
3. Long D, Long B, Koyfman A. El tratamiento de la abstinencia grave de alcohol con medicina de emergencia. La Revista Estadounidense de Medicina de Emergencia. 2017;35(7):1005-1011. doi:10.1016/j.ajem.2017.02.002. PMID: 28188055
4. Staidle A, Geier C. Fenobarbital y/o benzodiazepinas para la abstinencia recurrente de alcohol: un estudio de cohorte retrospectivo y autocontrolado. La Revista Estadounidense de Medicina de Emergencia. 2022;54:263-266. doi:10.1016/j.ajem.2022.02.020. PMID: 35219012
5. Lebin JA, Mudan A, Murphy CE, Wang RC, Smollin CG. Encuentros recurrentes en pacientes del servicio de urgencias tratados con fenobarbital frente a benzodiazepinas para la abstinencia de alcohol. J Med Toxicol. 2022;18(1):4-10. doi:10.1007/s13181-021-00863-2. PMID: 34697777
6. Hendey GW, Dery R, ​​Barnes R, Snowden B, Mentler P. Un ensayo prospectivo, aleatorizado, de fenobarbital frente a benzodiazepinas para la abstinencia aguda de alcohol. La Revista Estadounidense de Medicina de Emergencia. 2011;29(4):382-385. doi:10.1016/j.ajem.2009.10.010. PMID: 20825805
7. Hoffman PL, Grant KA, Snell LD, Reinlib L, Iorio K, Tabakoff B. Receptores NMDA: papel en las convulsiones por abstinencia de etanol. Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York. 1992;654(1):52-60. doi:10.1111/j.1749-6632.1992.tb25955.x. PMID: 1321581
8. GP joven, Rores C, Murphy C, Dailey RH. Fenobarbital intravenoso para la abstinencia de alcohol y las convulsiones. Anales de medicina de emergencia. 1987;16(8):847-850. doi:10.1016/S0196-0644(87)80520-6. PMID: 3619162
9. Patsalos PN, Spencer EP, Berry DJ. Monitoreo terapéutico de los fármacos antiepilépticos en la epilepsia: una actualización de 2018. Monitorización Terapéutica de Medicamentos. 2018;40(5):526-548. doi:10.1097/FTD.0000000000000546. PMID: 29957667
10. Lewis CB, Adams N. Fenobarbital . En: StatPearls. Publicación de StatPearls; 2023. Consultado el 16 de abril de 2023.
11. Farkas J. Abstinencia de alcohol . Proyecto EMCrit. Publicado el 29 de marzo de 2023. Consultado el 18 de abril de 2023.