El ensayo CT FIRST: ¿Deberíamos realizar Pan-CT después de ROSC?

Antecedentes: Lograr un RCE en un paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) no es tarea fácil, pero la atención no termina con el RCE. La gestión post-ROSC tiene matices y es desafiante, pero ayuda a garantizar buenos resultados. La identificación de la causa subyacente del paro cardíaco es un área crítica de atención en la atención post-paro. Aunque el infarto de miocardio, las arritmias y las embolias pulmonares son patologías comunes a considerar, existen muchas otras causas que incluyen hemorragia subaracnoidea, traumatismos y alteraciones electrolíticas.

En teoría, la identificación rápida de la causa subyacente debería mejorar los resultados al permitir a los médicos adaptar el tratamiento. La obtención de imágenes avanzadas después del arresto es una modalidad posible para lograr este fin.

Artículo: Branch KHR et al. Rendimiento diagnóstico, seguridad y resultados de la tomografía computarizada de muerte súbita de cabeza a pelvis en la atención posterior al paro: el estudio de cohorte CT FIRST. Resus 2023. PMID:37019352

Pregunta clínica: ¿La tomografía computarizada de muerte súbita (SDCT) protocolizada de cabeza a pelvis mejora el rendimiento diagnóstico después de la ROSC en comparación con la práctica estándar?

Población: Pacientes reanimados con éxito de OHCA sin un diagnóstico claro en el momento de la presentación y que estaban estables para la TC.

Resultados:

• Primario: rendimiento diagnóstico (definido como el número de pacientes con un diagnóstico adjudicado que fue la causa presunta de OHCA) de la SDCT en comparación con la práctica estándar para identificar la causa del paro cardíaco.
• Secundario:
  • Tiempo hasta el diagnóstico adjudicado.
  • Porcentaje de diagnósticos correctos
  • Diagnóstico de diagnósticos críticos en el tiempo.
  • Diagnóstico retrasado > 6 horas desde la llegada al hospital
  • Seguridad: lesión renal aguda

Intervención: “ El protocolo de exploración SDCT consistió en tres exploraciones por TC: 1) una TC de cabeza sin contraste, 2) una angiografía por TC torácica con contraste retrospectiva sincronizada con ECG para la mayor parte del ciclo cardíaco (inicialmente del 20 al 90 % y posteriormente del 30 al 80 %). del ciclo cardíaco para reducir la dosis de radiación), y 3) una TC de abdomen y pelvis en espiral, sin ECG, en fase venosa”, realizada dentro de las 6 horas posteriores a la presentación.

Control: enfoque estándar para el diagnóstico posterior al paro, pero sería elegible para SDCT.

Diseño: Estudio prospectivo, observacional, antes y después de la implementación de un protocolo.

Excluido:

• Causa evidente de OHCA antes de la SDCT o al llegar al hospital.
• Indicación de angiografía coronaria invasiva de emergencia o angiografía coronaria dentro de la hora siguiente a su llegada.
• Enfermedad coronaria obstructiva conocida o stent coronario conocido.
• Desfibrilador cardíaco conocido.
• Orden DNR preexistente.
• Disfunción renal grave.

Resultados primarios

• • Período de inscripción en atención estándar
    • 143 de 273 pacientes con ROSC después de OHCA fueron elegibles para la inscripción.
    • Razón más común de exclusión: no habría podido someterse a una SDCT.
  • Periodo de inscripción al SDCT
    • 111 de 307 pacientes con ROSC después de OHCA fueron elegibles para la inscripción. Posteriormente, varios fueron excluidos.
    • Razón más común de exclusión: No se realizó la exploración al paciente.
  • La exploración por TC fue común en la cohorte de atención estándar (el 84% recibió al menos una TC, generalmente NCHCT)

Hallazgos críticos:

	Grupo de atención estándar	Grupo SDCT
Diagnóstico (resultado primario)	75% (107/143)	92% (96/104)	Estadísticamente significante
Tiempo para el diagnóstico	14,1 (RIC 2,2 – 69,5)	3,1 (RIC 1,4-12,9)	Estadísticamente significante
Diagnóstico de tiempo crítico identificado	24% (34/143)	32% (33/104)	No estadísticamente significativo
Determinación retrasada del diagnóstico crítico en el tiempo	62% (21/34)	12% (4/33)	Estadísticamente significante
Supervivencia hasta el alta hospitalaria	44% (63/143)	42% (44/104)	No estadísticamente significativo
Lesión renal aguda	24% (34/143)	26% (27/104)	No estadísticamente significativo

Fortalezas:

• Investiga un área importante con investigación previa limitada.
• La mayoría de los datos demográficos iniciales fueron similares entre los dos grupos.
• La atención post-paro (aparte de la intervención estudiada) parece ser similar entre los dos grupos.

Limitaciones:

• Los estudios observacionales de antes y después no pueden mostrar causalidad; sólo pueden revelar asociaciones.
• Tamaño de muestra pequeño de pacientes.
• Riesgo de sesgo de selección debido al gran número de pacientes que no fueron incluidos.
• Los autores no brindaron información detallada sobre por qué se excluyó a los pacientes, particularmente en el período de inscripción en SDCT, cuando no se incluyó a la gran mayoría de los pacientes con ROSC.
• No se proporcionan intervalos de confianza del 95% para los resultados primarios o secundarios, lo que hace imposible evaluar la confianza de los hallazgos.

Discusión

• Enmarcar esto como un estudio de diagnóstico revela que la SDCT tuvo éxito en lo que se pretendía hacer: identificar la patología. Sin embargo, es importante determinar el beneficio de la mejora en el diagnóstico.
  • Una mejora en la precisión del diagnóstico es importante si conduce a mejores resultados para el paciente. En ausencia de mejores resultados, los costos (por modestos que sean) probablemente superen los beneficios.
  • Los costos incluyen el costo real de las exploraciones, así como el retraso de las exploraciones de otros pacientes, pero también incluyen el tiempo que se le quita a la reanimación para trasladar al paciente hacia y desde la TC. La diferencia de costos puede ser modesta en este caso, ya que muchos de los pacientes en la cohorte de atención estándar también estaban recibiendo TC.
• En la vida real, muchos de los criterios de exclusión no se conocerán en el momento del primer contacto (es decir, orden de no resucitar, antecedentes de enfermedad arterial coronaria obstructiva).
• Implicaciones terapéuticas del estudio.
  • Los estudios de antes y después (en términos de tratamiento) pueden estar sesgados por otros avances en la atención que se produzcan durante el tiempo transcurrido. Por ejemplo, si alguna otra intervención comprobada estuviera disponible para el grupo posterior, este grupo tendría resultados más favorables independientemente de la intervención que se estuviera estudiando.
  • La RCP por parte de transeúntes, un conocido predictor de buenos resultados, fue más común en la cohorte SDCT que en la cohorte de atención estándar.
• No se discute cuántos de los diagnósticos realizados por SDCT podrían haberse realizado clínicamente.
  • Esto es similar a lo que vemos en la literatura sobre “pan-scan” de trauma: si no busca patología clínica, la tomografía computarizada identificará una serie de cosas que no reconoció.
• A muchos pacientes de la cohorte de atención estándar se les realizó una tomografía computarizada. Esto puede reducir el impacto de la SDCT protocolizada en comparación con una institución donde el uso de TC post-ROSC es mínimo.
• La mayoría de los pacientes excluidos en la cohorte SDCT fueron excluidos por no poder llegar a la TC dentro de las 6 horas. Un protocolo que fomente la TC dentro de las 6 horas puede aumentar el riesgo para el paciente al priorizar las imágenes sobre la reanimación.

Conclusiones de los autores: "La exploración SDCT temprano después de la reanimación OHCA mejoró de manera segura la eficiencia y el rendimiento diagnóstico de las causas de paro en comparación con el estándar de atención solo".

Nuestras conclusiones: Las conclusiones de los autores van más allá de lo que sus datos pueden revelar. La SDCT se asoció con un rendimiento diagnóstico posterior al paro mayor y más rápido que la práctica estándar. Sin embargo, esta mejora no se tradujo en mejores resultados para los pacientes.

Potencial de impacto en la práctica actual: estos datos no deberían cambiar la práctica clínica. Se necesitan estudios aleatorios de alta calidad para dilucidar aún más la utilidad de la SDCT.

En pocas palabras: la SDCT de rutina no debe ser parte de la práctica estándar en pacientes con RCE después de una OHCA. Los médicos deben utilizar su evaluación clínica para guiar las imágenes avanzadas en este grupo.

Referencias:

1. Rama KHR et al. Rendimiento diagnóstico, seguridad y resultados de la tomografía computarizada de muerte súbita de cabeza a pelvis en la atención posterior al paro: el estudio de cohorte CT FIRST. Resus 2023. PMID:37019352

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación El ensayo CT FIRST: ¿Deberíamos realizar una panorámica CT después del ROSC? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .