Antecedentes: La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) es el estándar de oro actual para diagnosticar la embolia pulmonar aguda en el servicio de urgencias. Tiene una alta sensibilidad y especificidad, está fácilmente disponible y puede establecer diagnósticos alternativos. Un problema con la CTPA es que muchos protocolos hospitalarios crean barreras para que los pacientes con enfermedad renal crónica o protocolos de lesión renal aguda (IRA) obtengan el contraste intravenoso necesario. Existen varios estudios [2][3][4] que han evaluado la relación causal entre la exposición al contraste y la nefrotoxicidad. Sin embargo, la mayoría de estos estudios son de naturaleza observacional y retrospectiva. El problema con los estudios retrospectivos es que a menudo no pueden controlar los factores de confusión y los estudios observacionales no pueden darnos causalidad, sólo asociación. Ahora tenemos otro estudio observacional retrospectivo que plantea la misma pregunta, que tiene las cuestiones inherentes de estudios anteriores.
Que hicieron:
- ¿El nivel de tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) observado en el departamento de emergencias (SU) se asocia significativamente con la aparición de lesión renal aguda poscontraste (PC-AKI) en pacientes sometidos a CTPA?
- Estudio observacional retrospectivo de un solo centro realizado en Corea
Resultados:
- Primario: PC-AKI (definido como un aumento en la concentración de creatinina sérica ≥0,3 mg/dL o un aumento de ≥1,5 a 1,9 veces desde el valor inicial dentro de las 48 a 72 horas posteriores al contraste)
- Secundario: Se utilizó un análisis de regresión logística multivariante para confirmar el efecto de la TFGe en el servicio de urgencias sobre la aparición de IRA-PC después del ajuste por variables de confusión.
Inclusión:
- Todos los pacientes adultos consecutivos que se sometieron a CTPA en el servicio de urgencias durante el período del estudio.
Exclusión:
- Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
- Sin creatinina sérica de seguimiento dentro de las 48 horas posteriores al contraste
Resultados:
- 1.300 pacientes se sometieron a CTPA en el servicio de urgencias
-
632 pacientes seleccionados para el estudio tras exclusión
- TFGe <30 ml/min/1,73 m2 = 11 puntos
- TFGe 30 – 59 ml/min/1,73 m2 = 94 puntos
- TFGe 60 – 89 ml/min/1,73 m2 = 249 puntos
- TFGe ≥90 ml/min/1,73 m2 = 278 puntos
- Incidencia de PC-AKI = 6,49% (41/632 pacientes)
- Incidencia de PC-AKI desglosada por eGFR:
- TFGe <30 ml/min/1,73 m2 = 27,27 %
- TFGe 30 – 59 ml/min/1,73 m2 = 6,38 %
- TFGe 60 – 89 ml/min/1,73 m2 = 6,43 %
- TFGe ≥90 ml/min/1,73 m2 = 5,76 %
- No se observó una asociación estadísticamente significativa entre la TFGe y el riesgo de IRA-PC
- Entre los pacientes con PC-AKI solo 5 (0,79%) requirieron terapia de reemplazo renal
Fortalezas:
- Hace una pregunta donde hay un debate activo continuo.
- Se utilizaron análisis univariados y multivariados para limitar los factores de confusión.
- Pacientes consecutivos inscritos
Limitaciones:
- 639 de 1300 pacientes excluidos debido a que no se les realizó una repetición de la creatina sérica dentro de las 48 horas posteriores al contraste
- Estudio observacional retrospectivo que hace que el estudio sea propenso a factores de confusión no identificados.
- El criterio de valoración principal no es clínicamente importante. Un aumento de 0,3 mg/dl en la creatinina no es clínicamente importante ni es un resultado orientado al paciente.
- El estudio de un solo centro puede no generalizarse a otros entornos de práctica
- El protocolo de contraste para TC fue una infusión en bolo de 60 ml de agente de contraste yodado (100 ml/frasco; Xenetix 300) administrado por vía intravenosa a una velocidad de 4 ml/s. La osmolaridad de este agente es 695 mOsm/kg, que puede ser mayor que la que utilizamos en muchas instituciones en los EE.UU.
- PC-AKI no es un resultado orientado al paciente, pero la necesidad de terapia de reemplazo renal y la mortalidad serían
Discusión:
- Existen otros diagnósticos en pacientes con enfermedades agudas que podrían ser responsables de la IRA y no del contraste en sí:
- ICC crónica
- Mieloma múltiple
- Leucemia
- Diabetes mellitus mal controlada (es decir, que requiere insulina)
- Sepsis/choque séptico
- Esto es importante porque los “factores de riesgo asociados con la IRA están realmente por todas partes. ¿Por qué el uso de insulina estaría relacionado con la IRA pero la diabetes mellitus en sí no? Además, la reducción del nivel de conciencia como factor de riesgo en sí mismo ciertamente no causa IRA, pero tal vez ser hemodinámicamente inestable (es decir, shock séptico) podría ser el factor de riesgo y no tiene sentido lógico.
Conclusión del autor: "Los hallazgos de nuestro estudio podrían servir como referencia útil para los médicos que están preocupados por realizar angiografía pulmonar por tomografía computarizada por temor al deterioro de la función renal".
Punto clínico para recordar: este estudio actual muestra que la última eGFR antes de la CTPA en pacientes con sospecha de embolia pulmonar aguda en el servicio de urgencias no se asoció con la aparición de PC-AKI, incluso si la eGFR era <30 ml/min/1,73 m2, pero Ciertamente hubo una tendencia hacia un aumento de la IRA en esta población de pacientes. Lo que necesitamos ahora no es otro estudio observacional retrospectivo y, aunque un ensayo clínico aleatorizado sería excelente, es poco probable que suceda alguna vez. Ahora tenemos una gran cantidad de datos que dicen que no importa cuál sea la función renal de un paciente y que deberíamos comenzar a cambiar los protocolos para permitir el contraste intravenoso en pacientes en los que es necesario realizar diagnósticos críticos.
Referencias:
- Cho A et al. Lesión renal aguda poscontraste después de angiografía pulmonar por tomografía computarizada para embolia pulmonar aguda. JEM 2019. PMID: 31740158
- Hinson JS y cols. Riesgo de lesión renal aguda después de la administración de medios de contraste intravenosos. Ann Emerg Med 2017; S0196 – 0644(16): 31388-9. PMID: 28131489
- Hinson JS y cols. Lesión renal aguda después de la administración de medios de contraste en el paciente séptico: un análisis retrospectivo de propensión emparejada. J Cuidado crítico 2019. PMID: 30798098
- Aycock RD et al. Lesión renal aguda después de una tomografía computarizada: un metanálisis. Ana. Medicina Emergente. 2017 [Epub antes de la impresión]. PMID: 28811122
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- Literatura EM de nota: Contraste IV, desatado
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación Lesión renal aguda posterior al contraste (PC-AKI): no necesitamos otro estudio observacional retrospectivo apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .