Algoritmo YEARS adaptado al embarazo para PE: ¿Listo para el horario de máxima audiencia?

Antecedentes: El diagnóstico clínico de embolia pulmonar (EP) puede ser un desafío dada su presentación variable, por lo que requiere dependencia de pruebas objetivas. Los instrumentos de decisión como PERC y la puntuación de Wells ayudan a estratificar a los pacientes en probabilidad baja o alta, lo que permite el uso centrado de la angiografía pulmonar por TC (CTPA) para el diagnóstico. Sin embargo, a pesar de estos algoritmos, existe evidencia de un uso cada vez mayor de CTPA junto con una tasa de diagnóstico decreciente (menos del 10%). Esta combinación da como resultado el sobrediagnóstico de EP subsegmentarias, exposición innecesaria a radiación y resultados falsos positivos. Estos problemas se agravan en pacientes con embarazo. Si bien sabemos que el embarazo aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), nuestras tasas de pruebas superan con creces el riesgo adicional que expone a miles de mujeres a los daños potenciales antes mencionados.

En 2017, el algoritmo YEARS estableció un algoritmo simplificado para la evaluación con un umbral de dímero D de dos niveles en un esfuerzo por reducir la cantidad de pacientes que reciben CTPA.  ( van der Hulle 2017 ). El algoritmo YEARS plantea tres preguntas: 1) ¿Existen signos clínicos de TVP? 2) ¿El paciente tiene hemoptisis? y 3) ¿es la PE el diagnóstico más probable? Si la respuesta a las 3 preguntas es no, el umbral del dímero D se establece en 1000 ng/mL FEU (500 ng/mL DDU) y si la respuesta es “sí” a cualquiera de las 3 preguntas, el umbral del dímero D se establece en 500 ng/mL (250 ng/mL DDU). Sin embargo, en este estudio se inscribieron muy pocas mujeres embarazadas.

Pregunta clínica: ¿Puede un algoritmo YEARS adaptado al embarazo evitar de forma segura el diagnóstico por imágenes en mujeres embarazadas con sospecha de embolia pulmonar?

Artículo: van der Pol LM et al. Algoritmo YEARS adaptado al embarazo para el diagnóstico de sospecha de embolia pulmonar. NEJM 2019; 380(12): 1139-49. PMID: 30893534

Población: mujeres embarazadas mayores de 18 años que habían sido remitidas al servicio de urgencias o a la sala de obstetricia por sospecha de EP, definida como dolor torácico o disnea nuevo o que empeora con o sin hemoptisis o taquicardia.

Resultado primario: incidencia acumulada de TEV sintomático durante un período de seguimiento de 3 meses en un subgrupo de pacientes en quienes se suspendió el tratamiento anticoagulante sobre la base de un algoritmo AÑOS negativo.

Resultado secundario: Proporción de pacientes evaluados para EP que no requirieron una CTPA según el algoritmo

Diseño: Estudio observacional, prospectivo y multicéntrico realizado en 11 hospitales académicos y 7 no académicos.

Excluidos: tratamiento con una dosis terapéutica completa de anticoagulante iniciado > 24 horas antes de la inscripción, falta de disponibilidad del paciente para seguimiento, alergia al contraste yodado, esperanza de vida de 3 meses o menos

Nota: La adaptación del algoritmo YEARS en mujeres embarazadas fue simplemente que se realizó ecografía por compresión en todas las mujeres con síntomas de TVP y, si era positiva, no se realizó CTPA.

Algoritmo AÑOS adaptado al embarazo

Resultados primarios:

• 510 mujeres fueron examinadas
• 12 (2,4%) de las mujeres examinadas fueron excluidas
• 498 pacientes finalmente evaluados en este estudio
  • 46% de las pacientes en el tercer trimestre del embarazo.

Hallazgos críticos:

• • Número total de TEV: n = 20 (4,0% IC 95% 2,6 – 6,1)
  • AÑOS criterio negativo 51% (n = 252)
  • AÑOS criterios positivos 49% (n = 246)
    • AÑOS Características
      • Hemoptisis: 7,7% (n = 19)
      • Signos de TVP: 19% (n = 47)
        • 7% (n = 3) + estudio TVP
      • PE considerado diagnóstico más probable 89% (n = 218)
  • Prueba de dímero D
    • 39% (n = 195) por debajo del umbral para pruebas adicionales
    • 61% (n = 299) por encima del umbral (requirió pruebas adicionales)
      • CTPA (n = 273) positivo en 15 pacientes
      • V/Q Scan (n = 2) positivo en 1 paciente
      • Violación del protocolo: 24 pacientes no tuvieron imágenes
      • 1 paciente tenía criterios de AÑOS negativos pero D-Dimer +
  • Resultado primario (TEV a los 3 meses)
    • n = 477 (96%) PE descartada al inicio del estudio
      • n = 476 sin TEV sintomático a los 3 meses
      • n = 1 TEV durante el seguimiento 0,21% (IC 95% -0,04 – 1,2)
        • Al paciente se le diagnosticó TVP poplítea sintomática el día 90
  • Resultado secundario
    • n = 195 pacientes que fueron descartados según AÑOS adaptados
    • n = 12 (6,2%) se sometieron a CTPA (violación de protocolo)
      • Los 12 negativos para PE
    • La CTPA se pudo evitar de forma segura en el 39 % de los pacientes (IC del 95 %: 35-44)

Fortalezas:

• El estudio plantea una pregunta clínicamente importante que aborda una deficiencia del estudio principal (es decir, en el estudio YEARS original se inscribieron muy pocas mujeres embarazadas).
• Estudio multicéntrico que aumenta la validez externa
• Pacientes evaluados consecutivamente para su inscripción.
• El seguimiento fue excelente y solo se perdió temporalmente el seguimiento de 1 paciente (al final, se encontró)
• Mujeres inscritas en el 1.º, 2.º y 3.er trimestre del embarazo.
• Un comité independiente evaluó y resolvió todos los casos sospechosos de TEV y muertes que ocurrieron durante el seguimiento.

Limitaciones:

• Sólo los pacientes inscritos en Países Bajos y Francia disminuyen la validez externa
• No se realizaron pruebas de TEV a todos los pacientes y, por lo tanto, es posible que se hayan pasado por alto algunos casos de TEV
• Todos los hospitales utilizaron ensayos de dímero D utilizando FEU (no se mencionan ensayos utilizando DDU)
• Las violaciones del protocolo estuvieron presentes y en mayor número en el grupo en el que el algoritmo dirigió a los médicos hacia CTPA
• Debido al momento paralelo de la evaluación de los criterios YEARS y la medición del nivel de dímero D, es posible que los médicos en ocasiones hayan estado conscientes del resultado del dímero D cuando evaluaban los criterios YEARS, lo que puede haber sesgado la evaluación de los pacientes.
• Los pacientes se sometieron a una ecografía de compresión de 2 puntos de las venas profundas de la pierna sintomática (a nivel poplíteo e inguinal) para confirmar o descartar la TVP proximal.  Al utilizar esta estrategia es posible que se hayan pasado por alto algunas TVP entre estas dos áreas.

Discusión:

• La adaptación del estudio fue pragmática: las mujeres embarazadas con TVP confirmada no requieren CTPA ya que no cambiaría el tratamiento pero expondría a la paciente y al feto a la radiación.
• Los criterios de AÑOS son fáciles de recordar ya que solo hay 3 y los límites del dímero D también son simples
• No a todos los pacientes se les realizó una CTPA y, por lo tanto, es posible que se hayan pasado por alto algunas PE. Sin embargo, la falta de síntomas que impulsaran una evaluación y un diagnóstico adicionales de TEV a los 3 meses en casi todos los pacientes significa que era muy probable que los PE omitidos fueran clínicamente irrelevantes.
• La prevalencia general de TEV fue baja en esta cohorte (~ 4%), pero la tasa es consistente con informes publicados anteriormente que han mostrado una prevalencia de PE de <5% entre pacientes embarazadas en las que se sospecha PE, en comparación con 15 - 20% en pacientes no embarazadas
• Sería interesante agregar un umbral de dímero D ajustado por trimestre a este algoritmo ( UMEM Pearls ) que podría reducir aún más la necesidad de CTPA.
• La eficiencia del algoritmo fue mayor durante el primer trimestre del embarazo y menor durante el tercer trimestre del embarazo; La CTPA se evitó en el 65% de las que iniciaron el estudio en el primer trimestre del embarazo y en el 32% de las que iniciaron el estudio en el tercer trimestre del embarazo.
• La definición de PE era un nuevo defecto de llenado en una arteria pulmonar subsegmentaria o más proximal; sin embargo, los PE subsegmentarios pueden ser clínicamente insignificantes.
• Uno de los tres criterios de AÑOS es de naturaleza subjetiva: "La EP como diagnóstico más probable"
  • Este criterio subjetivo hace que la aplicación sea más desafiante.
  • Característica más común de aquellos que tenían >  Criterios de 1 AÑO (89%)
  • Es difícil saber si la gestalt de este grupo de médicos es similar a la gestalt general
  • En los países donde las pruebas son más conservadoras (es decir, EE. UU.), la reducción de las pruebas puede ser menos dramática debido a esto.

Conclusiones de los autores: “La embolia pulmonar se descartó de forma segura mediante el algoritmo de diagnóstico YEARS adaptado al embarazo en todos los trimestres del embarazo. La angiografía pulmonar por TC se evitó en entre el 32 y el 65% de los pacientes”.

Nuestras conclusiones: En general, estamos de acuerdo con las conclusiones de los autores. El algoritmo YEARS adaptado al embarazo descartó de forma segura la EP en esta cohorte de pacientes con un pequeño riesgo de TEV a los 3 meses si la paciente dio negativo en la visita inicial.

Potencial para impactar la práctica actual: Se necesita validación externa de este enfoque, pero la aplicación del algoritmo YEARS adaptado al embarazo tiene el potencial de disminuir de manera segura el uso de CTPA en mujeres embarazadas en quienes el médico tiene preocupación por la EP.

Conclusión: El algoritmo AÑOS adaptados al embarazo tiene validez aparente y es pragmático para la práctica clínica.  Sin embargo, antes de implementar este algoritmo en la práctica diaria, estaría justificado un estudio de validación externo.

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• REBEL EM: El estudio YEARS: enfoque de diagnóstico simplificado de la EP
• REBEL EM: Dímero D y embarazo: el estudio DiPEP
• Perlas educativas de la UMEM: Descartar embolia pulmonar durante el embarazo
• El SGEM: En los AÑOS de Embarazada – Para Descartar TEV
• La infracción: AÑOS por sospecha de EP en el embarazo

Referencias:

1. van der Hulle T et al. Manejo diagnóstico simplificado de la sospecha de embolia pulmonar (el estudio YEARS): un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico. Lanceta 2017; 390: 289-97. PMID: 28549662

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

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