REBEL Cast Ep 59: AIRWAYS-2 – Intubación supraglótica versus traqueal en OHCA

Antecedentes : faltan ECA de alta calidad que investiguen el manejo óptimo de las vías respiratorias en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario (OHCA). La mayoría de la evidencia proviene de estudios observacionales y opiniones de expertos. Los ensayos observacionales han favorecido consistentemente el manejo básico de las vías respiratorias (es decir, BVM) sobre la intubación traqueal [3] . Los dispositivos de vía aérea supraglótica (SGA) ofrecen una técnica avanzada de manejo de la vía aérea alternativa a la intubación endotraqueal (ETI) durante OHCA. Los dispositivos SGA pueden ofrecer una ventaja sobre ETI ya que son más sencillos y rápidos de colocar . Además, el dominio de los SGA requiere menos capacitación y práctica continua . Aunque se han publicado varios estudios recientes sobre el manejo de las vías respiratorias en OHCA, esta publicación/podcast se centrará en el ensayo AIRWAYS-2 publicado recientemente.

REBEL Cast Episodio 59 – AIRWAYS-2 – ¿Intubación supraglótica versus traqueal en OHCA?

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Qué hicieron: Este fue un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado por grupos, de paramédicos de cuatro servicios de ambulancia en Inglaterra. El objetivo del estudio fue determinar si un dispositivo supraglótico para la vía aérea (SGA) es superior a la intubación traqueal (IT) como estrategia inicial avanzada de manejo de la vía aérea en adultos con OHCA no traumática.

• *Curiosamente, la aleatorización de pacientes en el momento de la OHCA se consideró poco práctica, por lo tanto, los paramédicos fueron aleatorizados para utilizar 1 de 2 estrategias avanzadas de manejo de las vías respiratorias para los pacientes elegibles que trataron.
  • SGA = Dispositivo de vía aérea supraglótica de segunda generación con un manguito suave no inflable (i-gel; interquirúrgico)
  • TI = Laringoscopia directa como videolaringoscopia no utilizada por los paramédicos en Inglaterra.

Resultados:

• Primario: puntuación de la escala de Rankin modificada (mRS) al alta hospitalaria o 30 días después de la OHCA (lo que ocurra primero). mRS dicotomizada en buen resultado (puntuación 0 – 3) versus mal resultado (puntuación 4 – 6)
• Secundario:
  • Éxito de la ventilación inicial (elevación visible del tórax)
  • Regurgitación (contenido del estómago visible en la boca o la nariz)
  • Aspiración (contenido del estómago visible debajo de las cuerdas vocales o dentro de un tubo traqueal o canal de vía aérea colocado correctamente)
  • Pérdida involuntaria de una vía aérea previamente establecida.
  • Secuencia de intervenciones de vía aérea realizadas.
  • Retorno de la circulación espontánea (ROSC)
  • Manejo de las vías respiratorias implementado cuando se logró el ROSC o se interrumpió la reanimación.
  • Fracción de compresión torácica (en un subconjunto de pacientes)
  • tiempo hasta la muerte

Inclusión:

• Edad ≥18 años
• OHCA no traumática
• Atendido por un paramédico participante que fue el ^primer o segundo paramédico en llegar al lugar.
• La reanimación fue iniciada o continuada por personal de los servicios médicos de emergencia.

Exclusión:

• Prisioneros
• Reclutado previamente para el ensayo.
• Reanimación considerada inapropiada
• Vía aérea avanzada instalada antes de la llegada del paramédico participante
• Conocido por estar inscrito en otro ECA prehospitalario
• La boca del paciente se abre <2 cm.

Resultados:

• 9.296 pacientes inscritos en el ensayo
  • Grupo SGA = 4886
  • Grupo TI = 4410
• Buena puntuación mRS (0 – 3) en Hospital DC o 30 días:
  • EGA = 6,4%
  • TI = 6,8%
  • RD ajustada -0,6%; IC del 95 %: -1,6 % – 0,4 %
• Ventilación inicial exitosa:
  • EGA: 87,4%
  • TI = 79,0%
  • RD ajustada 8,3%; IC 95% 6,3% – 10,2%
• No hay diferencia estadística en aspiración o regurgitación
• 7576 (81%) de los pacientes recibieron manejo avanzado de las vías respiratorias
  • Buen resultado neurológico:
    • EGA = 3,9%
    • TI = 2,6%
    • OR ajustado 1,57; IC 95% 1,18 – 2,07
  • 1.707 de los pacientes no recibieron ningún tratamiento avanzado de las vías respiratorias
    • Supervivencia
      • TI pero sin manejo avanzado de las vías respiratorias = 25,2%
      • PEG pero sin manejo avanzado de las vías respiratorias = 23,9%
    • Supervivencia con buenos resultados neurológicos
      • TI pero sin manejo avanzado de las vías respiratorias = 21,6%
      • PEG pero sin manejo avanzado de las vías respiratorias = 20,5%

Fortalezas:

• Hace una pregunta clínicamente importante que previamente no ha sido respondida adecuadamente.
• El mayor ECA sobre el manejo de las vías respiratorias en OHCA
• Los paramédicos no pudieron estar cegados a su asignación, lo que podría causar riesgo de sesgo en el reclutamiento por parte de los paramédicos según el resultado probable percibido por el paciente. Por lo tanto, los pacientes elegibles tratados por un paramédico participante se inscribieron automáticamente en el estudio.
• Debido a que la OHCA requiere tratamiento inmediato, la aleatorización de los pacientes en el momento de la OHCA se consideró poco práctica; por lo tanto, los paramédicos fueron asignados al azar para utilizar 1 de 2 estrategias avanzadas de manejo de las vías respiratorias para los pacientes elegibles que trataron.
• Los servicios de ambulancia participantes acordaron un enfoque estándar para el manejo de las vías respiratorias (desde técnicas básicas hasta técnicas avanzadas).
• Los evaluadores que recopilaron la puntuación de la escala de Rankin modificada estaban cegados al grupo de tratamiento.
• Se utilizaron datos retrospectivos previos para determinar el cálculo de poder de requerir que 9070 pacientes detectaran una diferencia del 8 frente al 10 % con un nivel de significancia del 5 % con un poder del 90 % después de permitir la agrupación.
• Las características de los pacientes y los detalles del paro cardíaco se equilibraron entre los grupos.

Limitaciones:

• La inscripción automática puede haber provocado que los pacientes no fueran tratados según el protocolo del estudio si los paramédicos no podían recordar los detalles del protocolo.
• La tasa de éxito de la ventilación y la intubación traqueal (≈70%) en este estudio fue menor que en otros ensayos observacionales anteriores, lo que puede deberse a que los profesionales tienen menos capacitación y experiencia en este estudio.
• Desequilibrio en el número de pacientes en los 2 grupos, debido a la distribución desigual de un pequeño número de paramédicos que reclutaron considerablemente más pacientes que el promedio
• Hubo un diferencial cruzado significativo entre los grupos (es decir, el grupo de intubación traqueal (≈20% cruzado) versus el grupo SGA (≈3%))
• Otros elementos de la atención (es decir, el manejo básico inicial de las vías respiratorias, la atención posterior en el lugar y en el hospital, como la TTM y el acceso a la angiografía) siguieron pautas establecidas y las diferencias entre los grupos podrían haber influido en los hallazgos de este estudio.
• Los paramédicos participantes eran voluntarios y sus habilidades en las vías respiratorias pueden no ser representativas de las de aquellos que decidieron no participar en el estudio.
• Los hallazgos son aplicables al uso del dispositivo de vía aérea supraglótica particular en países con disposiciones de EMS similares a las de Inglaterra, donde los paramédicos tratan a la mayoría de los pacientes con OHCA.

Discusión:

• El protocolo del ensayo especificaba 2 intentos utilizando la estrategia asignada antes de pasar a la alternativa; sin embargo, los paramédicos tenían discreción para desviarse del protocolo del ensayo por motivos clínicos.
• La llamada de emergencia a la llegada del ^primer paramédico duró entre 7 y 8 minutos (esto es rápido)
• El ritmo de presentación fue asistolia en ≈54% de los pacientes
• RCP antes de la llegada del paramédico en ≈63% de los pacientes
• La fracción de compresión en una pequeña muestra de pacientes fue bastante buena entre los grupos (SGA 86 % frente a TI 83 %) y no fue estadísticamente diferente
• Los pacientes con un paro cardíaco de corta duración y que reciben desfibrilación de reanimación por parte de un testigo o ambas tienen considerablemente más probabilidades de sobrevivir y menos probabilidades de requerir un manejo avanzado de las vías respiratorias. Esto crea un problema de confusión por indicación, lo cual es una limitación importante de los grandes estudios observacionales que muestran una asociación entre el manejo avanzado de las vías respiratorias y malos resultados en OHCA (es decir, los pacientes que tienen un paro cardíaco rápido con ROSC obviamente tendrán una mejor supervivencia con resultados neurológicos que los pacientes con paro cardíaco más prolongado que puede requerir un manejo más avanzado de las vías respiratorias).
  • Esto es extremadamente evidente cuando se observan los resultados de ROSC y supervivencia en los pacientes que no fueron tratados mediante ninguna intervención avanzada en las vías respiratorias.
• El uso del manejo avanzado de las vías respiratorias fue mayor entre los paramédicos del grupo de dispositivos supraglóticos de vías respiratorias (85%) en comparación con los del grupo de intubación traqueal (78%), lo que también podría generar confusión según la indicación.
• Los paramédicos recibieron capacitación adicional en la intervención de manejo avanzado de las vías respiratorias asignada inmediatamente después de la aleatorización. Esto puede verse como una fortaleza y una debilidad. Excelente para la competencia del proveedor, pero la capacitación adicional puede reducir la generalización a otros sistemas prehospitalarios
• El uso de dispositivos de vía aérea supraglótica como la primera técnica avanzada de vía aérea en OHCA se asoció con mejores resultados; sin embargo, las diferencias entre los grupos fueron menores que la diferencia clínicamente importante preespecificada y menores que la diferencia mínimamente importante de ≈3% informada en otros estudios. .Por lo tanto, esta es una hipótesis que genera una conclusión.
• Un artículo de Jabre P et al [2] que compara BVM versus TI para el manejo de las vías respiratorias durante la OHCA en >2000 pacientes en Francia y Bélgica. El resultado primario fue el resultado neurológico favorable a los 28 días. Básicamente no hubo diferencias en este resultado entre los grupos (4,3 % frente a 4,2 %; IC del 95 %: -7,7 % – 0,3 %).
• Entre los pacientes con OHCA, parece que la clave para el manejo de las vías respiratorias es elegir una estrategia que no interfiera con las cosas más importantes para lograr una mejor supervivencia con buenos resultados neurológicos (es decir, RCP de alta calidad).

Conclusión del autor: "Entre los pacientes con paro cardíaco extrahospitalario, la aleatorización a una estrategia de manejo avanzado de las vías respiratorias con un dispositivo supraglótico en comparación con la intubación traqueal no dio como resultado un resultado funcional favorable a los 30 días".

Punto clínico para recordar: en pacientes con OHCA, no hubo diferencias en la supervivencia con buenos resultados neurológicos independientemente de la vía aérea supraglótica o la intubación traqueal; sin embargo, la vía aérea supraglótica es más fácil de colocar, tiene más probabilidades de tener éxito, no es más probable que conduzca a más regurgitación/aspiración, y permite centrarse más en la RCP de alta calidad y debe usarse como la principal técnica avanzada de vía aérea en OHCA.

Experto invitado

Ashley Liebig, enfermera registrada, licenciatura en ciencias, CCRN
supervisor clínico
Vuelo ESTRELLA
Austin, Texas, EE.UU.
Twitter: ashleyliebig

• El uso del manejo avanzado de las vías respiratorias fue mayor entre los paramédicos del grupo PEG (85%) frente al uso de intubación traqueal (78%). También hubo más cruce en el grupo de intubación traqueal (≈20%) frente al grupo de SGA (≈3%). ¿Te sorprende esto y qué piensas al respecto?
  • Respuesta de Ashley: Existe un riesgo asociado con la intubación traqueal. En el ensayo PART [4], hubo una diferencia de 2,7 minutos desde la llegada hasta la intervención de las vías respiratorias, lo que significa que la SGA fue más fácil y con menos riesgo que la intubación endotraqueal.
• No hubo diferencias estadísticas o clínicas en la supervivencia con resultados neuro intactos, independientemente de si se utilizó un SGA o se realizó una ETI. El uso de SGA como la ^primera técnica avanzada de vía aérea en OHCA se asoció con mejores resultados; sin embargo, las diferencias entre los grupos fueron menores que la diferencia clínicamente importante preespecificada. Entonces, tal vez haya alguna señal de que SGA es superior pero, en el mejor de los casos, genera hipótesis. ¿Cree que esto debería hacernos repensar qué dispositivo avanzado de vía aérea deberíamos utilizar?
  • Respuesta de Ashley: La interpretación de la evidencia es un desafío porque los entornos prehospitalarios son dinámicos. Si tiene una gran cantidad de proveedores con experiencia en el manejo de las vías respiratorias, tal vez la intubación endotraqueal sea el camino a seguir. Pero si los proveedores solo realizan una intubación cada seis meses, o hay pocas personas disponibles para ayudar con la reanimación, entonces tal vez SGA sea el camino a seguir. Esto dependerá de la situación y del servicio. También debemos advertir que se traslada la atención de una profesión internacional a otra. Hay una serie de diferencias en todo el mundo, desde la capacitación hasta la educación y el equipo disponible. Tenemos que considerar estas cosas cuando sacamos conclusiones de estudios como este.

• Otro artículo de Jabre et al [2] en Francia y Bélgica analizó la BVM frente a la intubación traqueal y tampoco encontró diferencias en la supervivencia con buenos resultados neurológicos. La brecha que veo aquí es que ninguno de los artículos comparó BVM con SGA. En el ámbito prehospitalario ¿cuál de estos dos dispositivos cree que deberíamos utilizar y por qué?
  • Respuesta de Ashley: Ashley está de acuerdo en que SGA 100 % sobre BVM en el entorno prehospitalario es el camino a seguir. BVM tiene riesgos conocidos de aire en el abdomen, requiere 4 manos para lograr un buen sellado y una buena ventilación simultánea. SGA gestiona las vías respiratorias mejor que BVM, ya que requiere menos manos y menos riesgos potenciales, como insuflar el estómago.
• Entonces, parece que entre los pacientes con OHCA, la clave para el manejo de las vías respiratorias parece ser elegir una estrategia que no interfiera con las cosas más importantes para lograr una mejor supervivencia con buenos resultados neurológicos (es decir, RCP de alta calidad y desfibrilación temprana). ). ¿Crees que esto sería SGA en la mayoría de los servicios?
  • Respuesta de Ashley: Nuevamente, esto depende de la cantidad de capacitación y mantenimiento de habilidades en cualquier servicio prehospitalario en particular. Mantener las habilidades de las vías respiratorias requiere laboratorios de cadáveres, visitas al quirófano y entrenamiento con simulación combinados. Puede que esto no sea realista en muchos servicios y tenemos que analizar detenidamente lo que podemos hacer en términos de capacitación para nuestros proveedores para tomar esta decisión.

Infografías de los autores del estudio:

Referencias:

1. Benger J.R. et al. Efecto de una estrategia de un dispositivo de vía aérea supraglótica frente a la intubación traqueal durante un paro cardíaco extrahospitalario sobre el resultado funcional: ensayo clínico aleatorizado AIRWAYS-2. JAMA 2018. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
2. Jabre P et al. Efecto de la ventilación con bolsa-mascarilla frente a la intubación endotraqueal durante la reanimación cardiopulmonar sobre el resultado neurológico después de un paro cardiorrespiratorio extrahospitalario: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2018 [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
3. Los señores KG y otros. Grupo de redacción de las Directrices ERC 2015. Directrices del Consejo Europeo de Reanimación para la reanimación 2015: Sección 1: Resumen ejecutivo. Reanimación 2015. PMID: 26477410
4. Wang HE et al. Efecto de una estrategia de inserción inicial de un tubo laríngeo frente a intubación endotraqueal en la supervivencia de 72 horas en adultos con paro cardíaco extrahospitalario: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2018. PMID: 30167699

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• Podcast de The Resus Room: AIRWAYS-2 con el autor principal, el profesor Jonathan Benger
• EM Lit of Note: El gran debate prehospitalario sobre las vías respiratorias
• EM Nerd: El caso del imperativo innecesario
• Emlyn's: OOHCA y manejo de las vías respiratorias: ¿necesitamos un tubo?
• Conclusión: AIRWAYS-2
• First10EM: Manejo de las vías respiratorias en paro cardíaco Parte 1 – VÍAS AÉREAS 2 (Benger 2018)

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación REBEL Cast Ep 59: AIRWAYS-2 – Intubación supraglótica versus traqueal en OHCA apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .