Antecedentes: POCUS se ha convertido en una poderosa herramienta en la evaluación de pacientes críticamente enfermos en el servicio de urgencias. Sin embargo, en pacientes con paro cardíaco, se ha demostrado que el uso de POCUS aumenta significativamente la duración de las pausas. Esto es preocupante ya que la RCP de alta calidad con interrupciones mínimas es una de las claves para maximizar el RCE y la supervivencia con buenos resultados neurológicos. Recientemente, tuve la oportunidad de entrevistar al autor principal de la Evaluación ecográfica del paro cardíaco (examen CASA) en REBEL Cast Ep 57 y en ese episodio discutimos un estudio de seguimiento, que finalmente se publicó en Resuscitation 2018.
Qué hicieron: estudio cuasiexperimental previo y posterior a la intervención en el servicio de urgencias de una sola institución para evaluar si la implementación del protocolo CASA reduce la duración de las interrupciones en la RCP durante la reanimación de pacientes con paro cardíaco.
- Examen CASA: El operador evalúa si hay taponamiento cardíaco ( primera pausa), embolia pulmonar ( segunda pausa) y actividad cardíaca ( tercera pausa). Durante la RCP, el operador evalúa si hay neumotórax e hipovolemia (IVC y FAST)
- El orden del protocolo se eligió para reflejar la prevalencia de la etiología del paro cardíaco.
Resultados:
- Primario: diferencia en la duración de la comprobación del pulso de RCP entre el período previo y posterior a la intervención
-
Secundario:
- Diferencia en la duración de la pausa de RCP sin POCUS
- Efecto de la beca de formación de ED US
- Efecto de los procedimientos de urgencias (acceso venoso central, intubación, toracostomía con tubo, pericardiocentesis y vía arterial)
- Efecto de colocar el EE.UU. en el pecho antes de suspender la RCP
Inclusión:
- Todos los pacientes adultos, sin traumatismos, que presentaban un paro cardíaco o experimentaban un paro cardíaco en el servicio de urgencias eran elegibles.
Exclusión:
- arresto traumático
- ROSC sostenido antes de la llegada al servicio de urgencias
- No se produjeron pausas en la RCP.
- Reanimación no grabada en vídeo.
- Paro cardíaco a cargo de Asistentes Médicos (Excluidos por no participar de la didáctica CASA)
Resultados:
- Se recopilaron datos de 267 paros cardíacos secuenciales.
- Se grabaron en vídeo y se incluyeron en el análisis 38 reanimaciones previas a la intervención y 45 posteriores a la intervención.
- Mediana de 3 controles de pulso y 2 exámenes POCUS realizados en ambos grupos
- Controles de pulso de RCP que involucran POCUS:
- Preintervención: 19,8 segundos
- Post-intervención: 15,8 segundos
- Las comprobaciones del pulso de RCP que incluyeron exámenes POCUS fueron 4,0 segundos (IC del 95 %: 1,7 – 6,3) más breves en el grupo posterior a la intervención que en el grupo previo a la intervención.
- Controles de pulso de RCP que no involucran POCUS:
- Preintervención: 15,4 segundos
- Postintervención: 12,8 segundos
- P= 0,18
- Las comprobaciones del pulso de RCP fueron 3,1 segundos (IC del 95 %: 0,7 – 5,6) más cortas cuando la sonda ecográfica se colocó en el tórax antes de detener la RCP en comparación con su colocación después de interrumpir la RCP.
- Las comprobaciones del pulso de RCP fueron 3,1 segundos (IC del 95 %: 0,6 – 5,6) más cortas cuando estaba presente un profesorado capacitado en ecografía del servicio de urgencias en comparación con un profesorado sin becas de ultrasonido.
- La proporción de controles de pulso con uso de ultrasonido aumentó del 65 % antes de la intervención al 80 % después de la intervención
- ROSC
- Preintervención: 34%
- Postintervención: 43%
- P = 0,2
- Supervivencia a la hospitalización:
- Preintervención: 29%
- Postintervención: 36%
- P = 0,3
- Supervivencia hasta el alta con puntuación CPC de 1 a 2:
- Preintervención: 6,3%
- Post-Intervención: 5,2%
- P = ?? (No aparece en el manuscrito)
Fortalezas:
- Se filmaron y analizaron reanimaciones de paro cardíaco con respecto a la duración de la verificación de pausa y el uso de POCUS.
- Códigos grabados las 24 horas del día, los 7 días de la semana
- Los pacientes en ambos períodos fueron similares demográficamente y con respecto a las comorbilidades.
Limitaciones:
- Este es un estudio previo y posterior a la intervención, no un ensayo clínico aleatorizado, lo que podría generar confusión residual.
- El estudio no fue ciego, por lo que no es posible saber qué proporción de los hallazgos estaban relacionados con el efecto Hawthorne.
- No se pudieron correlacionar los videoclips de POCUS con las comprobaciones del pulso de RCP (es decir, no había forma de garantizar que los residentes estuvieran realizando el protocolo en el orden previsto).
Discusión:
- Desglose de la proporción de pausas de RCP antes y después de la implementación del examen CASA
- Es importante darse cuenta de que la disminución en la duración de la pausa podría deberse al efecto Hawthorne (los participantes obtuvieron mejores resultados porque eran conscientes de que estaban siendo evaluados y no debido a la intervención en sí).
Conclusión del autor: "En este estudio previo y posterior a la intervención, la implementación de un algoritmo estructurado para el uso de ultrasonido durante un paro cardíaco redujo significativamente la duración de las interrupciones de la RCP cuando se realizó el ultrasonido".
Punto clínico para recordar: tener un protocolo escrito para POCUS en caso de paro cardíaco y colocar la sonda en el pecho durante las compresiones se asocian con una duración más corta de las comprobaciones del pulso de RCP, pero incluso con el examen CASA, las comprobaciones del pulso de RCP siguen siendo más largas que sin el uso de POCUS. Tener un contador dedicado puede garantizar que las pausas con POCUS no duren más de 10 segundos.
Referencias:
- Clattenburg EJ et al. La implementación del protocolo de evaluación ecográfica de paro cardíaco (CASA) para pacientes con paro cardíaco se asocia con controles de pulso de RCP más cortos. Reanimación 2018. PMID: 30071262
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación El examen CASA: un estudio de seguimiento apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .