REBEL Cast Ep117: Buprenorfina para llevar a casa en dosis baja versus dosis estándar desde el servicio de urgencias

Información general: Las muertes por sobredosis de opioides han aumentado en los últimos veinte años. El número nacional de muertes por sobredosis de cualquier opioide ha aumentado un 62,5% de 2019 a 2021 (de 48.000 a 81.400 muertes anuales), lo que incluye opioides recetados (opioides naturales y semisintéticos y metadona), heroína y opioides sintéticos distintos de la metadona, incluida fentanilo (1). Los tratamientos para el trastorno por consumo de opioides incluyen metadona, un agonista completo del receptor opioide mu, y buprenorfina, un agonista parcial. Se ha demostrado que tanto la metadona como la buprenorfina disminuyen la morbilidad y la mortalidad en personas con trastorno por consumo de opioides. En Estados Unidos, la metadona sólo se administra a través de un programa de tratamiento de opioides supervisado por el gobierno, mientras que la buprenorfina es más accesible para los pacientes. Con la reciente eliminación del requisito DATA 2000 (la exención X), cualquier persona con una licencia de la DEA puede recetar buprenorfina. Además, la buprenorfina tiene un menor riesgo de muerte por sobredosis en comparación con la metadona (2). También está disponible en una variedad de formulaciones para el trastorno por consumo de opioides, incluidas películas sublinguales, tabletas sublinguales y una inyección mensual de liberación prolongada (3).

Un estudio de un condado de Massachusetts encontró que de todas las dosis de opioides no fatales vistas en el departamento de emergencias entre 2011 y 2015, 1 de cada 20 pacientes murió posteriormente dentro del año de la visita inicial y el 66% de estas muertes estuvieron directamente relacionadas con una sobredosis de opioides ( 4). Estas estadísticas hacen que el servicio de urgencias sea un punto crucial de inicio del tratamiento para prevenir una mayor morbilidad y mortalidad por sobredosis de opioides. El beneficio de accesibilidad, disponibilidad y seguridad de la buprenorfina en comparación con la metadona la convierte en una opción viable para el inicio del tratamiento del trastorno por consumo de opioides en el servicio de urgencias. Aunque la buprenorfina es un agonista parcial de los receptores opioides mu, su afinidad de unión a estos receptores es mayor que la de los opioides agonistas completos como la heroína, la metadona, la morfina y el fentanilo. Como resultado de esta mayor afinidad de unión, si está presente en los receptores juntos, la buprenorfina supera a los opioides de menor afinidad, lo que provoca una abstinencia precipitada (3). Debido a esto, es una práctica común prescribir buprenorfina en dosis estándar únicamente cuando los pacientes experimentan síntomas de abstinencia moderados o graves (3). La necesidad de abstinencia es un gran elemento disuasivo y una barrera para el tratamiento con buprenorfina, lo que hace que las tasas de abandono del tratamiento sean más altas en comparación con la metadona (3).

La buprenorfina en dosis bajas, a veces denominada buprenorfina en “microdosis”, es una estrategia alternativa en la que la buprenorfina se administra en pequeñas dosis iniciales con un aumento de la dosis a lo largo del tiempo, generalmente de varios días a una semana. Este enfoque para iniciar el tratamiento con buprenorfina sin la necesidad de que el paciente pase primero por la abstinencia hace que la transición sea mucho más cómoda, rompiendo una gran barrera para iniciar el tratamiento con buprenorfina (3). Una revisión sistemática de informes de casos de inducción de dosis bajas (63 casos) en entornos ambulatorios y hospitalarios logró que personas que tomaban diversos opioides pasaran a buprenorfina sin una abstinencia significativa (5). Las dosis iniciales oscilaron entre 0,2 y 0,5 mg durante 4 a 8 días y la dosis totalmente titulada osciló entre 8 y 16 mg (5). Este estudio investigó si es factible iniciar el tratamiento con buprenorfina/naloxona en forma de paquetes "para llevar a casa" que contienen inducciones en dosis bajas y en dosis estándar.

REBEL Cast Ep117: Buprenorfina para llevar a casa en dosis baja versus dosis estándar desde el servicio de urgencias

Artículo: Moe et. Alabama. Microdosis y dosis estándar de buprenorfina para llevar a casa del Departamento de Emergencias: un estudio de viabilidad. Revista abierta del Colegio Americano de Médicos de Emergencia , 1 (6), 1712–1722. PMID 33392580 .

Pregunta clínica: ¿Son viables los paquetes de buprenorfina/naloxona para llevar a casa en dosis bajas en el servicio de urgencias en comparación con las dosis estándar de buprenorfina/naloxona?

Que hicieron:

• Pacientes identificados que acudieron al servicio de urgencias del Hospital General de Vancouver con un trastorno por consumo de opioides y que eran elegibles según los criterios de inclusión/exclusión a continuación.
• En la fase 1, los pacientes no fueron aleatorizados sino que fueron inscritos en bloques no aleatorizados:
• Se inscribieron voluntariamente 15 pacientes en el grupo de dosis estándar, donde cada paciente recibió un paquete de buprenorfina/naloxona para llevar a casa durante 3 días. La dosis inicial de este grupo fue de 2 mg/0,5 mg (se puede repetir cada hora hasta una dosis máxima de 12 mg/3 mg en 24 horas). Se les indicó que tomaran la dosis una vez que comenzaran a experimentar una abstinencia moderada y se les recomendó no ingerir opioides durante el período de inducción.
• Después de que se inscribieron 15 pacientes en el grupo de dosis estándar, se inscribieron 17 pacientes en el grupo de dosis baja. Los pacientes de este grupo recibieron un paquete de buprenorfina/naloxona para llevar a casa durante 6 días con una dosis inicial de 0,5 mg/0,125 mg (ver tabla). Los pacientes de este grupo podrían comenzar la inducción con la primera dosis en cualquier momento, incluso durante la visita al departamento de emergencias, con la opción de uso simultáneo de opioides durante el período de inducción. La fase 1 del estudio no fue aleatorizada, los pacientes sabían en qué grupo de comparación estaban inscritos.
• Después de que la Fase 1 aseguró que era factible un ensayo a mayor escala que comparara el inicio de buprenorfina en dosis estándar versus baja en el servicio de urgencias , la Fase 2 del estudio fue determinar si era posible la aleatorización de la muestra. La fase 2 implicó reclutar a otros 14 pacientes, esta vez aleatorizando a los pacientes en una proporción de 1:1 al grupo de dosis estándar o al de dosis baja.
• En ambas fases, a los pacientes se les ofreció tratamiento sintomático (ondansetrón, ibuprofeno, paracetamol, quetiapina) según fuera necesario. Fueron remitidos a una clínica de adicción sin costo y de baja barrera con disponibilidad sin cita previa los 7 días de la semana.
• El seguimiento se realizó por teléfono a los 7 y 30 días con incentivos asociados de $10 y $20 respectivamente y mediante discusiones de casos con la clínica de medicina de adicciones.

Protocolo de inducción en dosis bajas

Inclusión

• > 18 años de edad
• Uso notificado de opioides con fines no médicos
• Prueba de toxicología en orina positiva para fentanilo u otros opioides (eliminada para la fase 2 ya que resultó ser un paso limitante de la tasa y existía preocupación por los falsos negativos)
• Sospecha de trastorno por consumo de opioides mediante la prueba de detección rápida de dependencia de opioides

Exclusión

• Puntuación >12 en la escala clínica de abstinencia de opiáceos (COWS)
• Receta de terapia con agonistas opioides surtida dentro de los 5 días posteriores a la presentación
• Pacientes que no hablan inglés o no se comunican
• Tomar opioides para el cáncer/paliación
• Admitido en el hospital
• Puesto bajo custodia policial
• Pacientes embarazadas

Resultados

• Primario
  • Número de participantes inscritos
  • Aceptabilidad de la aleatorización
• Secundario
  • Número de pacientes examinados
  • Número de pacientes contactados durante el seguimiento
  • Retención de terapia con agonistas opioides durante 30 días

 Resultados

• 68 pacientes dieron su consentimiento y se inscribieron de 94 elegibles (72,3%)
• 26 de 94 pacientes elegibles rechazaron la participación por motivos que incluían experiencia previa negativa con buprenorfina/naloxona, miedo a la abstinencia, desinterés actual, no sienten necesidad de ayuda en este momento, preferencia por la morfina, preferencia para elegir la estrategia de dosificación.
• Características:
  • Edad media 35,5
  • Personas sin hogar: 32,6%
  • Desempleados: 85,7%
  • Blancos: 52,2%, hispanos 21,8%
  • Motivo de presentación predominante: abuso/intoxicación de sustancias, hinchazón/enrojecimiento localizado, ingestión de sobredosis.
  • La heroína (28,2%) y el fentanilo (56,5%) fueron los opioides más utilizados.
  • El 80,4% de los participantes habían probado previamente la terapia con agonistas opioides (OAT)
• En la Fase 1, (14/52) el 26,9% abandonó el estudio en contra del consejo médico (AMA), principalmente debido a los largos tiempos de espera en el servicio de urgencias con las pruebas de toxicología en orina como paso limitante común. En la fase 2, se eliminó el paso de prueba de toxicología en orina, lo que resultó en que 0 participantes abandonaran AMA (sin embargo, un estudio remunerado no relacionado en curso en el departamento de emergencias durante esta fase puede haber aumentado las tasas de retención).
• Seguimiento: para ambas fases,
  • Fase 1: seguimiento telefónico a los 7 días 12,5%, seguimiento a los 30 días 31,3%
  • Fase 2: seguimiento de mensajes de texto a los 7 días, 35,7%, seguimiento a los 30 días 35,7%

Tasa de seguimiento de 30 días

Fortalezas

• Investiga la implementación de la inducción con buprenorfina en dosis bajas comenzando en el servicio de urgencias y proporciona evidencia hacia una tendencia hacia tasas de retención más altas en el tratamiento de las inducciones con buprenorfina en dosis bajas.
• El estudio ayuda a respaldar el concepto de proporcionar a los pacientes paquetes para llevar a casa para ayudar a facilitar la inducción de manera adecuada.
• Proporciona información sobre la retención en el seguimiento después del tratamiento para llevar a casa desde el servicio de urgencias.
• Identifica posibles debilidades en el diseño del estudio y modifica dichas debilidades antes del inicio de un ECA.

Limitaciones

• Este fue un estudio de viabilidad que no tuvo el poder para analizar estadísticamente las diferencias en las tasas de retención entre las dos estrategias de inducción.
• Sesgo de muestra por conveniencia ya que los pacientes que se presentaron durante la noche no se inscribieron en el estudio
• Sólo no se proporcionaron los datos agregados y no los datos específicos de la Fase 2 (la fase aleatoria) sobre las tasas de seguimiento.
• Hubo una gran pérdida durante el seguimiento.
• El estudio se basó en el cumplimiento autoinformado de los regímenes de inducción, lo que dio lugar a una precisión limitada de los resultados.
• La población del estudio puede no ser representativa de la población general.

Discusión

El propósito predominante de este estudio es investigar si es posible realizar un ensayo clínico controlado aleatorio que compare el inicio de dosis estándar versus dosis bajas de buprenorfina / naloxona en el servicio de urgencias. Este estudio investigó si sería factible que los individuos participaran en un ensayo con dos grupos de dosificación y si sería posible la aleatorización en cualquiera de los grupos. La buprenorfina en dosis bajas supera barreras importantes en comparación con la dosis estándar, lo más notable es que elimina la barrera del protocolo de inducción que requiere que los pacientes experimenten abstinencia. Dado el creciente número de muertes por sobredosis de opioides anualmente, y muchos de los pacientes que mueren habiendo visitado el servicio de urgencias antes de la sobredosis mortal, es imperativo realizar un ensayo controlado aleatorio que compare la dosis estándar y la dosis baja potencialmente más eficaz en el servicio de urgencias. Este estudio demuestra que es posible realizar un ensayo de este tipo. En este estudio, se modificaron algunos obstáculos para la participación, incluido el requisito de una toxicología en orina positiva para participar, lo que resultó en mayores tiempos de espera de emergencia, lo que resultó en más altas de AMA. La eliminación de este requisito en la fase 2 aumentó el número de retención. Este estudio también identificó mejoras en el diseño del estudio, que incluyen mejorar la participación del paciente en los procesos de seguimiento, considerando métodos más efectivos para obtener resultados precisos, incluidos, entre otros, registros de farmacia y registros hospitalarios. También puede ser útil una evaluación más amplia más allá de las presentaciones en el servicio de urgencias limitadas a las quejas principales del uso de sustancias. Dado que más del 80% de los participantes habían intentado la terapia con agonistas opioides en el pasado, es algo a considerar abordar los temores asociados con intentos fallidos anteriores como las complicaciones adicionales del uso de múltiples sustancias.

Aunque no es el objetivo principal del estudio, se estudiaron las tasas de seguimiento a 30 días para las dos estrategias de inducción. No se realizó un análisis estadístico debido al pequeño tamaño de la muestra, pero hay evidencia hacia una tendencia de que la estrategia de inducción de dosis baja tiene tasas de seguimiento a 30 días más altas en comparación con la inducción de dosis estándar (32,0% para la estrategia de inducción de dosis baja). inducción de dosis y 23,8% para la inducción de dosis estándar). El estudio también proporciona un protocolo para proporcionar a los pacientes paquetes para llevar a casa para ayudar a facilitar la toma adecuada de la inducción baja.

Este estudio de investigación fue un estudio de viabilidad para un ECA sobre la inducción de buprenorfina en dosis bajas versus dosis estándar. Es de destacar que existen ECA en curso sobre este tema. Uno es de la autora Jessica Moe, MD, quien inició un ECA multicéntrico abierto en cuatro departamentos de emergencia de Columbia Británica y Alberta comparando la efectividad de los regímenes de inducción de buprenorfina para llevar en casa en dosis bajas versus dosis estándar (6). El estudio comenzó en julio de 2021 con una inscripción estimada de 658 participantes y una fecha estimada de finalización en junio de 2025.

Conclusión del autor

"Concluimos que la inscripción en un ensayo controlado aleatorio que compare intervenciones de buprenorfina/naloxona con dosis estándar y dosis bajas sería factible en el ámbito del servicio de urgencias".

Punto clínico para llevar a casa

La aleatorización de los pacientes con DE a una microdosis para llevar a casa o una dosis estándar de buprenorfina es factible y un ensayo controlado aleatorio más amplio sería aceptable para esta población.

Publicación invitada por:

Referencias

1. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (2023, 24 de febrero). Tasas de mortalidad por sobredosis de drogas . Institutos Nacionales de Salud. Obtenido el 28 de febrero de 2023 de https://nida.nih.gov/research-topics/trends-statistics/overdose-death-rates
2. Bell JR, Butler B, Lawrence A, et al. Comparación de la mortalidad por sobredosis asociada con el tratamiento con metadona y buprenorfina. Dependencia del alcohol y las drogas 2009; 104:73. PMID 19443138 .
3. Moe et. Alabama. Microdosis y dosis estándar de buprenorfina para llevar a casa del Departamento de Emergencias: un estudio de viabilidad. Revista abierta del Colegio Americano de Médicos de Emergencia , 1 (6), 1712–1722. PMID 33392580 .
4. Weiner SG, Baker O, Bernson D, Schuur JD. Mortalidad a un año de pacientes después del tratamiento en el departamento de emergencias por sobredosis no fatal de opioides. Ann Emerg Med . 2020;75(1):13-17. doi:10.1016/j.annemergmed.2019.04.020, PMID 31229387
5. Ahmed S, Bhivandkar S, Lonergan BB, Suzuki J. Microinducción de buprenorfina/naloxona: una revisión de la literatura. Soy adicto a J. 30 de diciembre de 2020. doi: 10.1111/ajad.13135. Epubahead de impresión. PMID: 33378137 .
6. Moe y col . Evaluación de la microdosis de buprenorfina/naloxona frente a la dosificación estándar en los departamentos de urgencias. NCT04893525. Actualizado el 2 de agosto de 2021. Consultado el 21 de marzo de 2023. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04893525.

Para más información :

• Inducción de buprenorfina en dosis estándar ACEP
• Inducción con buprenorfina en dosis altas
• Folleto para el paciente sobre la inducción con buprenorfina en dosis bajas

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación REBEL Cast Ep117: Buprenorfina para llevar a casa en dosis baja versus dosis estándar desde el servicio de urgencias apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .