Antecedentes: El debate actual entre la videolaringoscopia (VL) y la laringoscopia directa (DL) ha provocado un intenso debate dentro de las comunidades de medicina de emergencia y cuidados intensivos. Un ensayo pragmático, aleatorizado y multicéntrico reciente (The DEVICE Trial) comparó las dos técnicas para determinar si VL superó a DL en éxito de primer paso (FPS). En esta publicación de blog, exploramos los hallazgos, fortalezas y limitaciones clave del estudio, brindando información valiosa mientras navegamos por las complejidades del manejo de las vías respiratorias en adultos críticamente enfermos.
REBEL Cast Ep121: La batalla de las espadas – VL vs DL
Artículo: Prekker ME, Driver BE, Trent SA, et al. Vídeo versus laringoscopia directa para la intubación traqueal de adultos críticamente enfermos [publicado en línea antes de la impresión, 16 de junio de 2023]. N Inglés J Med. 2023;10.1056/NEJMoa2301601. PMID: 37326325 .
Pregunta clínica: En adultos críticamente enfermos (P), ¿el uso de un videolaringoscopio (I) en comparación con un laringoscopio directo (C) mejora la tasa de éxito del primer paso de la intubación (O)?
Que hicieron:
- Los investigadores llevaron a cabo un ensayo pragmático, multicéntrico, no ciego, aleatorizado y de grupos paralelos que comparó la videolaringoscopia con la laringoscopia directa para la intubación traqueal en pacientes críticamente enfermos.
- Los pacientes que cumplían con los criterios de elegibilidad fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 para someterse a intubación con video o laringoscopia directa.
- 11 centros médicos en los Estados Unidos inscribieron a 1417 pacientes de 17 sitios, incluidos 7 departamentos de emergencia y 10 unidades de cuidados intensivos.
- El ensayo se registró en ClinicalTrials.gov: NCT05239195
Población:
- Adultos críticamente enfermos (edad ≥18 años) sometidos a intubación orotraqueal con un laringoscopio.
Criterios de inclusión:
- Edad ≥18 años
- Pacientes sometidos a intubación orotraqueal.
- El paciente se encuentra ubicado en una unidad participante.
Criterio de exclusión:
- embarazo conocido
- Prisioneros (encarcelados o detenidos involuntariamente)
- Necesidad inmediata de intubación traqueal que impide la aleatorización
- Necesidad o contraindicación determinada por el médico para la videolaringoscopia o laringoscopia directa en el primer intento.
Intervención:
- Grupo Videolaringoscopio: Uso de videolaringoscopio en el primer intento de intubación.
Comparador:
- Grupo Laringoscopio Directo: Uso de laringoscopio directo en el primer intento de intubación.
Resultados:
Resultado primario: intubación exitosa en el primer intento.
- Definido como la correcta colocación del tubo endotraqueal con una única inserción de hoja de laringoscopio y tubo endotraqueal o bujía.
Resultados secundarios: complicaciones graves de la intubación traqueal.
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Definido como uno o más de los siguientes que ocurren entre la inducción y 2 minutos después de la intubación exitosa:
- Hipoxemia grave (saturación de oxígeno más baja medida por oximetría de pulso <80%)
- Hipotensión grave (presión arterial sistólica <65 mm Hg o administración nueva o aumentada de vasopresores)
- Paro cardíaco que no produce la muerte dentro de la hora posterior a la intubación
- Paro cardíaco que resulta en la muerte dentro de 1 hora de la inducción
Resultados exploratorios:
- Duración de la laringoscopia y la intubación traqueal.
- Número de intentos de laringoscopia
- Número de intentos de canular la tráquea con una bujía o un tubo endotraqueal
- Combinado de pacientes que cumplen el resultado primario (intubación exitosa en el primer intento) sin cumplir el resultado secundario (complicaciones graves de la intubación traqueal)
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Razón del fracaso entre aquellos que no cumplieron con el resultado primario
- Visión inadecuada de la laringe.
- Incapacidad para intubar la tráquea con un tubo endotraqueal.
- Incapacidad para canular la tráquea con una bujía.
- Intento abortado debido a un cambio en el estado del paciente (p. ej., empeoramiento de la hipoxemia, hipotensión, bradicardia, vómitos, sangrado)
- Fallo técnico del laringoscopio (p. ej., batería, fuente de luz, cámara, pantalla)
- Otro
- Aspiración informada por el operador
- Intubación esofágica
- Lesión a los dientes
- Días sin UCI en los primeros 28 días
- Días sin ventilador en los primeros 28 días
- Mortalidad hospitalaria por todas las causas
Resultados:
- Entre el 19 de marzo de 2022 y el 17 de noviembre de 2022, se evaluó la elegibilidad de 1,947 pacientes.
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Se inscribieron 1420 pacientes.
- Tres pacientes fueron identificados como prisioneros y fueron excluidos después de la inscripción.
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Se incluyeron 1.417 pacientes en el análisis primario.
- 705 pacientes (49,8%) fueron asignados a la cohorte de videolaringoscopia.
- 712 pacientes (50,2%) fueron asignados a la cohorte de laringoscopia directa.
- Las indicaciones más frecuentes de intubación traqueal fueron MAM (45,3%) e insuficiencia respiratoria aguda (30,4%).
- El 69,7% de las intubaciones se realizaron en urgencias.
- Un residente de medicina de emergencia o un becario de cuidados críticos realizó el 91,5% de las intubaciones.
- Los operadores habían realizado una media de 50 intubaciones traqueales previas (rango de 25 a 92)
- La mediana de la proporción de operadores de intubación previa realizada con VL fue de 0,69.
- La puntuación media de APACHE II fue 16 (rango de puntuación de 0 a 71)
- Se anticipó que la mayor parte de la intubación sería fácil a moderada, y muy pocas se anticiparon como difíciles (9,5% VL frente a 8,7% DL).
Resultado primario:
- El éxito del primer paso fue de 600/705 pacientes (85,1%) en el grupo VL y de 504/712 pacientes (70,8%) en el grupo DL.
- La diferencia de riesgo absoluto fue de 14,3 puntos porcentuales; IC del 95%, 9,9 a 18,7; P<0,001
Resultado secundario:
- 151 pacientes (21,4%) en el grupo VL y 149 pacientes (20,9%) en el grupo DL cumplieron el resultado secundario.
- La diferencia de riesgo absoluto fue de 0,5 puntos porcentuales; IC del 95%: −3,9 a 4,9.
Resultados exploratorios:
- Intubación exitosa en el primer intento sin complicaciones graves: 68,7% VL vs. 59,0% DL.
- Fallo al intubar la tráquea por visión inadecuada: 3,7% VL vs 17,3% DL.
- Tiempo medio hasta la intubación: VL 38s vs DL 46s.
Fortalezas:
- El estudio abordó una cuestión clínicamente relevante y muy debatida.
- Se reclutó a pacientes de varios centros y tipos de sitios clínicos, lo que mejoró la validez externa y la generalización de los hallazgos.
- El diseño pragmático del estudio reflejó fielmente las experiencias clínicas del mundo real.
- El diseño del estudio ECA permite un equilibrio en las características iniciales y limita el potencial de sesgo.
- Se empleó la aleatorización y se ocultó la secuencia de asignación, lo que garantizó una asignación imparcial de las intervenciones.
- El ensayo se registró en Clinicaltrials.gov, lo que aumenta la transparencia y facilita la reproducibilidad.
- Los criterios de inclusión fueron amplios, lo que permitió incluir una población de pacientes diversa.
- Se realizó una determinación del tamaño de muestra adecuado.
- Se inscribió un gran número de pacientes (>1400).
- La recopilación de datos fue realizada por un observador capacitado independiente del procedimiento, minimizando posibles sesgos.
- El cumplimiento de las asignaciones grupales fue excelente y hubo mínimas faltas de datos y violaciones del protocolo, lo que mejoró la solidez del análisis.
- Los pacientes parecían tener un pronóstico similar al inicio del ensayo y la información demográfica recopilada estaba bien equilibrada.
- Los investigadores realizaron un análisis por intención de tratar, garantizando la integridad de las comparaciones de tratamientos.
- Se realizaron múltiples análisis de sensibilidad, teniendo en cuenta factores como el lugar del ensayo, violaciones del protocolo y datos faltantes, y un análisis adicional en el que el operador tenía una proporción similar de intubaciones previas con VL y DL.
- Durante el análisis intermedio se utilizaron criterios de parada predeterminados.
Limitaciones:
- El estudio se realizó en un solo país, lo que limita su generalización a otras regiones o poblaciones.
- La mayoría de las instalaciones eran hospitales universitarios, lo que limitaba la generalización a hospitales comunitarios.
- Aunque el tamaño general de la muestra fue grande, solo participaron 387 operadores únicos, lo que puede afectar la variabilidad y representatividad de los resultados.
- Los médicos y el personal de investigación no estaban cegados, lo que podría introducir sesgos en los resultados del estudio.
- El resultado primario, FPS, está orientado a la enfermedad y los componentes del resultado secundario también estaban orientados a la enfermedad.
- El resultado secundario es una medida compuesta que combina múltiples factores, lo que puede hacer que la interpretación y el análisis sean más complejos.
- No se proporciona información importante sobre el modo de oxigenación, los tipos y dosis de medicamentos utilizados para la inducción y los agentes paralizantes, ni otras terapias que podrían afectar los resultados secundarios, lo que podría introducir sesgos.
- Las evaluaciones de las vías respiratorias, como la dificultad prevista del procedimiento y el grado de visión de Cormack-Lehane, son subjetivas y propensas a la variabilidad influenciada por los operadores individuales.
- Los investigadores asumieron un FPS del 80 % en la cohorte DL, pero solo alcanzaron el 70 %.
- El ensayo se detuvo prematuramente debido a los beneficios observados, que podrían sobreestimar los resultados y limitar la exhaustividad de los hallazgos.
- El ensayo no especificó la marca específica de videolaringoscopio o la forma de la hoja utilizada, lo que genera incertidumbre sobre cómo estos factores pueden haber influido en el desempeño del operador e introduce una fuente de variabilidad en los datos.
- La mayoría de las intubaciones se realizaron con una hoja de geometría estándar, lo que limita la generalización a otras formas de hoja, como las hojas hiperanguladas y las de molinero.
- La mayoría de las intubaciones (70%) se realizaron en el departamento de urgencias, lo que potencialmente influye en la generalización de los resultados a otros entornos clínicos.
- Más del 90% de las intubaciones fueron realizadas por residentes de medicina de emergencia y becarios de cuidados críticos, lo que indica que los operadores estaban formados principalmente por estudiantes.
- La mayoría de los operadores tenían una experiencia mínima en intubación; por lo tanto, es posible que los resultados no se apliquen a operadores con más experiencia.
- Los operadores informaron una mediana del 69 % de sus intubaciones previas utilizando VL, lo que sugiere una mayor competencia inicial con VL y resultados sesgados a favor de VL.
Discusión:
Resultados del estudio:
- El resultado primario de FPS se utiliza comúnmente en ensayos comparativos que evalúan dispositivos de intubación, incluido este estudio. Si bien la FPS proporciona un parámetro mensurable para comparar con la literatura existente, es principalmente un resultado orientado a la enfermedad. De manera similar, los componentes de los resultados secundarios, como la hipoxemia grave y la hipotensión grave, también están orientados a la enfermedad.
- El estudio no encontró una diferencia estadísticamente significativa en el resultado secundario entre las intervenciones DL y VL. Si bien es interesante, es esencial considerar las limitaciones de interpretar estos resultados en un período de dos minutos. En la práctica clínica, los médicos normalmente intervienen antes de que los pacientes alcancen niveles críticamente bajos de oxigenación o presión arterial.
- Además, el estudio carece de información detallada sobre factores esenciales como el modo específico de preoxigenación, los tipos y dosis de medicamentos administrados durante la intubación y otras terapias proporcionadas, como líquidos intravenosos. Estos detalles son cruciales porque las diferencias en las modalidades, medicamentos y dosis de preoxigenación pueden afectar significativamente los componentes medidos en el resultado secundario. Sin información granular sobre estos factores, es un desafío comprender completamente los efectos potenciales de las intervenciones de DL y VL en los resultados secundarios medidos.
El operador:
- Los investigadores encontraron una diferencia estadísticamente significativa en FPS que favorece a VL sobre DL para FPS (diferencia de riesgo absoluto, 14,3 puntos porcentuales; IC del 95 %, 9,9 a 18,7; P <0,001). Sin embargo, es necesario considerar varios factores específicos del operador. En el estudio participaron 387 operadores únicos que realizaron un total de 1400 intubaciones. Cualquier limitación específica de los operadores individuales puede agravarse a medida que realizan más intubaciones.
- Los residentes de medicina de emergencia y los becarios de cuidados intensivos realizaron la mayoría de las intubaciones (91%). Estos operadores tuvieron una mediana de 50 intubaciones previas. En particular, poco menos de dos tercios de los operadores utilizaron VL en entre el 25% y el 75% de sus intubaciones anteriores, más de un tercio utilizó VL en >75% de las intubaciones anteriores y sólo el 5% de los operadores utilizó VL en <25% de sus intubaciones anteriores. intubaciones previas. Por lo tanto, los operadores en este estudio pueden considerarse relativamente inexpertos, con un mayor dominio inicial en VL.
- Aunque no hubo disparidad en la dificultad prevista de la intubación, la visión de grado 1 de Cormack-Lehane se logró en el 76,3% de las intubaciones utilizando VL en comparación con sólo el 44,7% con DL. Esto indica que los operadores podrían visualizar la anatomía de manera más efectiva con VL, lo que resultó en una vista superior y una mayor probabilidad de FPS.
- La probabilidad de una intubación exitosa en el primer intento aumenta cuando se utiliza videolaringoscopia (VL) para operadores de todos los niveles de experiencia. Sin embargo, la diferencia en el resultado primario entre los grupos parece ser más prominente entre los operadores menos experimentados. Esto probablemente se debe a que los operadores con menos familiaridad con los puntos de referencia anatómicos obtienen un mayor beneficio de la visualización laríngea mejorada proporcionada por VL. Además, VL permite recibir comentarios en tiempo real de un segundo médico, lo que contribuye aún más a su eficacia.
- Además, los investigadores observaron que los operadores con menos de 25 intubaciones tenían una diferencia de riesgo absoluto del 26,1 %, que disminuyó al 5,9 % (IC del 95 %, -4,1 a 16,0) entre los operadores con más de 100 intubaciones previas. Estos hallazgos indican que los operadores con menos experiencia en intubación deberían optar por VL. A medida que los operadores adquieren más experiencia con la intubación, esta diferencia disminuye gradualmente.
Preparación:
- Para garantizar una intubación exitosa, es vital planificar meticulosamente un enfoque que incorpore múltiples contingencias antes de cualquier intento. Un plan elegido puede no tener éxito debido a varios factores. Es imperativo practicar y dominar las alternativas. Si bien se reconocen los beneficios del VL para FPS, es igualmente esencial mantener el dominio de otras técnicas avanzadas de guerra aérea. Varios dispositivos, como el C-MAC, el videolaringoscopio McGrath y el GlideScope con hojas de geometría estándar, permiten a los médicos cambiar entre VL y DL utilizando un solo dispositivo sin problemas. Esta adaptabilidad garantiza una mayor precisión y competencia en ambas técnicas.
Conclusión del autor: "Entre adultos críticamente enfermos sometidos a intubación traqueal en un departamento de emergencias o UCI, el uso de un videolaringoscopio resultó en una mayor incidencia de intubación exitosa en el primer intento que el uso de un laringoscopio directo".
Nuestra conclusión:
Este estudio que comparó VL con DL para la intubación traqueal en adultos críticamente enfermos reveló que VL se asoció con una mayor incidencia de FPS en comparación con DL. Sin embargo, la mayoría de los operadores eran aprendices relativamente inexpertos con un mayor dominio básico en VL. VL ofrece ventajas al visualizar la anatomía y facilitar la FPS para la intubación, particularmente para los médicos en formación especializada. Sin embargo, hay algunas señales de que el beneficio de la VL disminuye a medida que aumenta la competencia técnica.
Conclusión clínica:
Recomendamos VL con una hoja de geometría estándar, lo que permite una transición perfecta a DL si es necesario. Además, el empleo de VL proporciona a los médicos residentes una valiosa experiencia práctica al tiempo que garantiza una visualización óptima y la seguridad del paciente bajo la supervisión del médico tratante.
Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación REBEL Cast Ep121: La batalla de las cuchillas: videolaringoscopia versus laringoscopia directa apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .