REBEL Cast Ep81: COVID-19, trombosis y anticoagulación

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Andrew Chernaik, MD

Andrew Chernaik, MD
Hospitalista, médicos de New West
dorado, colorado
Educación Educación de pregrado Artes e Historia – Universidad de Tulane, Nueva Orleans Educación médica Doctorado en Medicina – Facultad de Medicina de la Universidad de St. George, Granada, Indias Occidentales Residencia en Medicina Interna – Facultad de Medicina de Pensilvania, Filadelfia, PA Beca de Registrador de Cuidados Intensivos – St. Vincent Hospital, Melbourne, Australia
Gorjeo: @andrewchernaik

JACC acaba de publicar recomendaciones el 17 ^de abril de 2020 [2]

1. Estratificación de riesgos/profilaxis intrahospitalaria
   • La anticoagulación profiláctica reduce el riesgo de TEV en pacientes médicos hospitalizados
   • La elección de modelos específicos de evaluación de riesgos variará según los sistemas de salud.
   • Se recomiendan HBPM diarias profilácticas en lugar de heparina subcutánea no fraccionada dos veces al día (para reducir el uso de equipos de protección personal y la exposición del personal).
   • Si la profilaxis farmacológica está contraindicada, se debe considerar la profilaxis mecánica de TEV (compresión neumática intermitente) en pacientes inmovilizados.
2. Profilaxis extendida (después del alta) de TEV
   • La profilaxis prolongada con HBPM o ACOD puede reducir el riesgo de TEV, pero conlleva riesgo de hemorragia.
   • No existen datos específicos para COVID-19; sin embargo, es razonable emplear una estratificación de riesgo individualizada para el riesgo trombótico y hemorrágico seguida de la consideración de una profilaxis prolongada (hasta 45 días) para:
3. Pacientes con riesgo elevado de TEV: movilidad reducida, comorbilidades como cáncer activo y dímero D elevado >2 veces el límite superior que tienen un riesgo bajo de hemorragia.
4. • Los pacientes en cuarentena con COVID-19 leve pero con comorbilidades significativas, o para pacientes sin COVID-19 que son menos activos debido a la cuarentena requieren más estudios
   • En ausencia de datos de alta calidad, la profilaxis farmacológica debe reservarse para aquellos con mayor riesgo de TEV (movilidad limitada, antecedentes de TEV o neoplasia maligna activa).
5. Diagnóstico de TEV
6. • El dímero D elevado es un hallazgo común en pacientes con CovID-19 y actualmente NO justifica una investigación de rutina para detectar TEV agudo en ausencia de manifestaciones clínicas u otra información de respaldo.
   • Papel de la anticoagulación terapéutica empírica sin diagnóstico de TEV
   • Algunos médicos utilizan anticoagulación parenteral terapéutica en dosis intermedia o completa.
   • Los datos existentes sobre esto son muy limitados y se basan principalmente en análisis de subgrupos.
   • Aún se desconoce la dosis óptima en pacientes con COVID-19 grave

Tratamiento hospitalario:

• Cualquier paciente ingresado con COVID-19 debe recibir anticoagulación profiláctica como mínimo.
• Posología para la profilaxis del TEV:
  • Lovenox (0,5 mg/kg subQ al día) es mejor que la dosis estándar de 40 mg al día, especialmente en pacientes obesos.
• Utilidad de los niveles de dímero D
  • Existe evidencia clara que muestra que cuanto mayor sea el dímero D, peores serán los resultados. Y los pacientes que están muriendo a menudo tienen niveles muy altos de dímero D. ¹
  • Puede usarse para determinar a quién ingresar, monitorear la gravedad y guiar la terapia anticoagulante.
    • Admitir pacientes de alto riesgo
      • Si el dímero D > 3 µg/L utilice anticoagulación terapéutica (TAC)
    • Admitir paciente de bajo riesgo
      • Si el dímero D es < 3 µg/l, utilice una dosis profiláctica.

Tratamiento ambulatorio:

• Inicialmente pensábamos en la COVID como una enfermedad principalmente pulmonar con una etiología parenquimatosa. Pero también estamos viendo cada vez más evidencia de una etiología vascular y algunos médicos de cuidados intensivos han comenzado a usar tPA en COVID avanzado (aunque esto solo conduce a una mejora transitoria en las proporciones P/F).
  • Hallazgos anecdóticos: la anticoagulación más temprana parece estar asociada con mejores resultados
  • Área de estudio: ¿Podríamos intervenir incluso antes en el curso de la enfermedad? Por ejemplo, identificar poblaciones en riesgo que sean positivas para COVID y considerar la profilaxis de la TVP (siempre sopesando los riesgos y beneficios, por supuesto). Mi opinión es que esto puede mejorar la utilización de los hospitales y la mortalidad de los pacientes.
• Directrices para la profilaxis extendida de la TVP después del alta:
  • “Después del alta hospitalaria por una enfermedad médica aguda, la profilaxis prolongada con HBPM o anticoagulantes orales directos (ACOD) puede reducir el riesgo de TEV, a costa de un aumento de los episodios hemorrágicos, incluidas las hemorragias graves. Si bien no existen datos específicos de COVID19, es razonable emplear una estratificación de riesgo individualizada para el riesgo trombótico y hemorrágico, seguida de la consideración de una profilaxis extendida (hasta por 45 días) para pacientes con riesgo elevado de TEV (p. ej., movilidad reducida, co- morbilidades como cáncer activo y [según algunos autores del grupo de redacción], dímero D elevado >2 veces el límite superior normal) que tienen un riesgo bajo de hemorragia” ²
  • “El papel de la tromboprofilaxis para pacientes en cuarentena con COVID-19 leve pero con comorbilidades significativas, o para pacientes sin COVID-19 que son menos activos debido a la cuarentena, es incierto. Se debe recomendar a estos pacientes que se mantengan activos en casa. En ausencia de datos de alta calidad, la profilaxis farmacológica debe reservarse para aquellos pacientes con mayor riesgo, incluidos aquellos con movilidad limitada y antecedentes de TEV previo o malignidad activa”. ²
    • Yo añadiría que los pacientes con hipertensión, diabetes y obesidad también deberían considerarse de alto riesgo en el proceso de toma de decisiones. Y, por supuesto, recuerde considerar también el D-Dimer.
  • Es comprensible que los proveedores se hayan sentido incómodos con la prescripción de anticoagulación ambulatoria. Dadas las nuevas directrices del JACC, creo que los proveedores se sentirán más cómodos utilizando la profilaxis ambulatoria de la TVP, especialmente en pacientes de alto riesgo.

En el servicio de urgencias no siempre contamos con suficientes pruebas para confirmar la infección por COVID-19. ¿A quién debemos anticoagular al alta del servicio de urgencias?

• Dada la sensibilidad del 70%, creo que es razonable utilizar un diagnóstico clínico:
  • Síntomas compatibles con COVID-19, linfopenia, dímero D elevado, anomalías radiográficas compatibles con COVID y PCR elevada
• Sopesar el riesgo de hemorragia versus el riesgo de TEV
  • La puntuación HAS-BLED para riesgo de hemorragia mayor es lo que uso, pero es una estrategia de toma de decisiones compartida, como de costumbre.

¿Cuánto tiempo deben anticoagularse los pacientes?

• Basado en las pautas del JACC: los pacientes con enfermedad de moderada a grave que sean dados de alta deben recibir anticoagulación por hasta 45 días.
• Creo que 2 semanas o hasta que se resuelvan los síntomas es un punto de partida razonable, pero realmente necesitamos más datos.

¿Qué medicamentos debemos utilizar?

• Lovenox es razonable (asumiendo un aclaramiento de creatinina > 30 ml/min)
  • Dosis: 0,5 mg/kg subQ al día
• DOAC
  • Por ejemplo: Eliquis 2,5 mg po dos veces al día
• No use Coumadin
  • El INR no es fiable ni práctico en el entorno actual

¿Necesidad de seguimiento?

• Lo ideal es un seguimiento estrecho
  • Creo que sería ideal seguir los dímeros D y ajustar la anticoagulación adecuadamente. Aquí también se necesita más investigación.
• Incluso se puede utilizar la telesalud con los PCP, pero definitivamente no se debe dar de alta a los pacientes que reciben anticoagulación sin un seguimiento.

Tengo un paciente en urgencias que cumple con mi diagnóstico clínico de COVID, le hago un Dímero D y estoy listo para darle el alta. ¿Cómo se utilizan los dímeros D para decidir qué dosis de anticoagulante iniciar a las personas?

• Los pacientes con un dímero D anormal ajustado por edad < 1,5 µg/l, pero que cumplen con los criterios de alta, deben considerarse para profilaxis ambulatoria.
  • Si el dímero D > 1,5 µg/l, se debe considerar el ingreso del paciente.
• Si se encuentra en la zona gris y/o el paciente tiene condiciones comórbidas que lo ponen en riesgo, es razonable considerar la profilaxis de la TVP (Lovenox 0,5 mg/kg subQ al día)
• Basado en las pautas de JACC: el dímero D elevado es un hallazgo común en pacientes con COVID, pero no justifica ninguna investigación adicional en ausencia de manifestaciones clínicas. No es necesario perseguir el TEV.

Tengo un paciente con COVID-19 al que envío a casa con anticoagulación. ¿Cómo está educando a estos pacientes tras el alta?

• Creo que el riesgo de eventos trombóticos ha sido subestimado por el público, por lo que es muy importante que los proveedores eduquen a los pacientes al momento del alta.
• Existe una amplia gama de posibles manifestaciones de microtrombos:
  • Erupciones cutáneas, dolor abdominal repentino, síntomas similares a los de un derrame cerebral, dolor en el pecho, etc.
• Por supuesto, todavía deberíamos mantener la discusión habitual sobre el mayor riesgo de hemorragia con la anticoagulación.

Poniendolo todo junto:

• Instalaciones
  • Tenemos una coagulopatía documentada asociada a COVID
  • Disponemos de importantes pruebas anecdóticas de que una anticoagulación agresiva temprana está teniendo un efecto positivo en los resultados.
  • Hemos utilizado la profilaxis de la TVP en otras afecciones en las que se pensaba que los pacientes tenían un mayor riesgo. Ej: después de cirugías ortopédicas
  • Es probable que tengamos que esperar de 2 a 3 meses para ver los resultados de algún ECA sobre esto, mientras estamos en medio de una pandemia.
• Conclusión: Es razonable considerar la profilaxis de la TVP en pacientes que los proveedores consideran que tienen un mayor riesgo de desarrollar la forma grave de COVID. Y esto está totalmente de acuerdo con las directrices del JACC.

Llevar el mensaje a casa:

• Aunque los detalles sobre qué medicamento y durante cuánto tiempo probablemente serán específicos de la institución, es importante que todos consideremos la anticoagulación al momento del alta para los pacientes de alto riesgo con COVID-19.

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• REBEL EM: COVID-19 – Trombosis y Hemoglobina

Referencias:

1. Zhang L et al. Niveles de dímero D al ingreso para predecir la mortalidad hospitalaria en pacientes con Covid-19. J Tromb Haemost 2020. PMID: 32306492
2. Bikdeli B et al. COVID-19 y la enfermedad trombótica o tromboembólica: implicaciones para la prevención, la terapia antitrombótica y el seguimiento. J Am Coll Cardiol 2020. PMID: 32311448

Transcripción Por: Yasien Eltigani, MS4 en la Universidad de St. George ( @yasieneltigani )
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )