Antecedentes : las visitas a los departamentos de emergencia relacionadas con opioides han aumentado en las últimas dos décadas en correlación con las tasas crecientes de consumo de heroína en los Estados Unidos. La naloxona, que se utiliza para revertir la sobredosis de heroína, tiene una vida media de aproximadamente 60 a 90 minutos (2). Por lo general, se recomienda un período de observación de 4 a 6 horas después de la reversión de la naloxona para tener en cuenta una duración de 5 vidas medias de la naloxona, y Goldfrank's Toxicologic Emergencies recomienda varias horas de observación después de la reversión de la sobredosis de heroína con naloxona (2). Las revisiones sistemáticas han recomendado un período de observación de tan solo 1 hora (3). Sin embargo, el alta temprana puede ser peligrosa dada la corta vida media de la naloxona y la posibilidad de que la supuesta heroína haya sido adulterada o haya sido otra sustancia completamente diferente, como los análogos del fentanilo. Este estudio intentó determinar la seguridad de un período de observación de 2 horas después de la administración de naloxona para una sobredosis de heroína, que se eligió en función de la vida media de la naloxona.
REBEL Cast Ep96: Heroína OD: ¿es suficiente un protocolo de observación de 2 horas?
Artículo : Heaton et al. Revisión retrospectiva de la necesidad de naloxona u oxígeno retardados en pacientes del departamento de emergencias que reciben naloxona para revertir la heroína. JEM 2019. PMID: 30961922
Pregunta clínica: ¿ Cuál es la seguridad de un período de observación de 2 horas para pacientes con sobredosis de heroína que han recibido naloxona?
Qué hicieron : una revisión retrospectiva de los expedientes clínicos de un solo centro de pacientes que acudieron al departamento de urgencias por sobredosis de heroína y que recibieron naloxona (n = 806). El resultado primario fue la tasa de intervención, agrupada por la duración del período de observación en el momento de la intervención.
Resultado primario: Tasa de intervención observada (es decir, dosis repetida de naloxona u oxígeno suplementario) 2 horas después de la dosis inicial de naloxona
Inclusión : Pacientes que acudieron al servicio de urgencias por sobredosis de heroína entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2014 y que recibieron naloxona.
Criterio de exclusión :
- Si el cuadro no indicaba que la sobredosis de heroína fue la causa de la presentación en el departamento de emergencias (p. ej., si el cuadro anotaba opioides pero no especificaba el tipo de opioide o si el cuadro anotaba el uso de opioides recetados)
- Faltan datos del historial prehospitalario o del departamento de emergencias (es decir, vía, dosis y hora de la dosis inicial de naloxona)
Resultados :
1.384 visitas de pacientes fueron por quejas relacionadas con la heroína y sólo 844 pacientes recibieron naloxona . En cuanto a los datos demográficos, la mayoría de los pacientes eran hombres y el medio de transporte más común era la ambulancia. La mayoría de los pacientes de esta cohorte consumieron heroína por vía intravenosa, el 13 % requirió 2 dosis de naloxona, el 2,5 % requirió ≥3 dosis de naloxona y la mayoría de los pacientes recibieron naloxona prehospitalaria (78 %). Se excluyó del estudio el uso de múltiples sustancias que incluían otros opioides, pero otros cogestantes eran comunes.
Tabla: Demografía
La dosis inicial mediana de naloxona fue de 2,0 mg. En cuanto a los resultados de los pacientes, el 5 por ciento fue intubado por el equipo prehospitalario y el 2 por ciento fue intubado por el médico de urgencias del departamento de urgencias. El 80 por ciento de los pacientes fueron dados de alta, el 8 por ciento ingresó en la planta de medicina, el 3 por ciento ingresó en la UCI, el 5 por ciento ingresó en psiquiatría y el 2 por ciento abandonó el hospital en contra del consejo médico. El 0,62% (5 pacientes) fallecieron a consecuencia de la heroína . 7 pacientes experimentaron edema pulmonar y 6 de 7 de los casos de edema pulmonar fueron identificados antes de las 2 horas de observación .
37 pacientes (4,6% de los pacientes) requirieron una intervención, ya sea oxígeno suplementario o dosis repetidas de naloxona, más de 2 horas después de que comenzó el período de observación . 15 pacientes (1,9 % de los pacientes) requirieron oxígeno suplementario o dosis repetidas de naloxona más de 3 horas después de que comenzó el período de observación. 7 pacientes (0,9 % de los pacientes) requirieron oxígeno suplementario o dosis repetidas de naloxona más de 4 horas después de que comenzara el período de observación.
Tabla: Pacientes que requirieron repetición de naloxona u oxígeno suplementario, horas después de iniciado el período de observación
Se encontró que el 56 % (n = 458) de los pacientes consumían múltiples sustancias , según lo determinado por el autoinforme y las pruebas toxicológicas (pruebas de orina o suero). El uso de depresores (p. ej., barbitúricos, benzodiazepinas o antipsicóticos) se correlacionó con el uso de dosis repetidas de naloxona (p < 0,01).
Fortalezas :
- Este estudio proporciona evidencia adicional sobre un tema que es controvertido en la literatura sobre medicina de emergencia y toxicología, y la sobredosis de heroína se encuentra con frecuencia en el departamento de emergencias.
Limitaciones :
- Este estudio fue solo para pacientes que presentaron sobredosis de heroína reportada y no se aplica a otros opioides; sin embargo, tanto en este estudio como en la práctica a menudo es difícil determinar qué sustancia se utilizó
- Las vías de administración de heroína pueden afectar la farmacocinética.
- La naloxona intranasal tiene una farmacocinética diferente a la de la naloxona intravenosa o intramuscular, con persistencia de las concentraciones plasmáticas durante un período de tiempo más prolongado (5)
- El resultado de requerir oxígeno suplementario o repetir la dosis de naloxona está influenciado por la práctica médica individual, y tal vez un resultado primario más objetivo hubiera sido mejor (es decir, el motivo del O2 suplementario no estuvo presente en todos los pacientes)
- La administración repetida de naloxona es un sustituto de la toxicidad recurrente de opioides. No está claro si se administraron dosis repetidas debido a hipoxia, alteración del estado mental u otras razones.
- Si el EMS administró naloxona en el camino al hospital, la hora de presentación al departamento de emergencias se registró como la hora en que se administró la naloxona. Es importante señalar que, por lo tanto, este estudio probó la duración del período de observación y no el tiempo transcurrido desde la administración de naloxona en todos los casos.
- El número de pacientes con uso de múltiples sustancias y condiciones preexistentes fue demasiado pequeño para el análisis de estos subgrupos.
- Lo más probable es que en este ensayo se subestime la tasa real de uso de múltiples sustancias, ya que en cada paciente se utilizó el autoinforme en lugar de exámenes toxicológicos. Aunque las pruebas toxicológicas pueden confirmar una sustancia en particular, no necesariamente indican intoxicación en el momento en que se realizó la prueba.
Discusión :
- Este estudio encontró que el 4,6% de los pacientes requirieron una intervención con dosis repetidas de naloxona u oxígeno suplementario después de 2 horas de observación. Este estudio proporciona evidencia contra el período de observación de 1 hora (4). Además, aunque este estudio no fue diseñado específicamente para la medicina prehospitalaria, proporciona evidencia en contra del no transporte de pacientes después del tratamiento con naloxona.
- La mayoría de los pacientes (60%) que requirieron intervenciones después de 2 horas recibieron dosis de naloxona ≥2 mg y el 90% recibió dosis de naloxona ≥1 mg. Además, todos menos uno de los casos de edema pulmonar (6 de 7) y neumonía por aspiración (16 de 17) fueron evidentes dentro de las 2 horas posteriores a la llegada al servicio de urgencias. Un período de observación de 3 horas habría identificado todos menos 2 de estos casos (1 por cada evento adverso).
- Hemos discutido el protocolo HOUR antes en REBEL EM ( el enlace está AQUÍ ) analizando un protocolo de observación de 1 hora y sentimos que estaba demasiado centrado en el rendimiento y omitía demasiadas complicaciones. En esa cohorte solo 1 paciente requirió una dosis adicional de naloxona después de 1 hora. Sin embargo, si se hubieran utilizado los pacientes de este ensayo, un período de observación de una hora habría pasado por alto significativamente más complicaciones (es decir, repetición de la dosis de naloxona o administración de O2).
Conclusiones de los autores :
“Un período de observación de 2 horas en el servicio de urgencias para pacientes con sobredosis de heroína revertida con naloxona resultó en una tasa de intervención retrasada del 5%. Los médicos pueden considerar un período de observación de 3 horas, con un escrutinio adicional en caso de abuso de múltiples sustancias”.
Punto clínico para llevar a casa :
Un período de observación de 1 hora después de la administración de naloxona por sospecha de sobredosis de heroína es un período de observación demasiado corto. Considere al menos un período de observación de 3 horas y quizás más si los pacientes han consumido cogestantes.
Referencias :
- Heaton et al. Revisión retrospectiva de la necesidad de naloxona u oxígeno retardados en pacientes del departamento de emergencias que reciben naloxona para revertir la heroína. JEM 2019. PMID: 30961922
- Nelson L, Lewin N, Howland MA, Hoffman R, Goldfrank L, Flomenbaum N. Emergencias toxicológicas de Goldfrank. 9ª edición. Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill Medical; 2015.
- Willman MW et al. ¿Los pacientes con sobredosis de heroína requieren observación después de recibir naloxona? Clin Toxicol 2017. PMID: 27849133
- Clemencia BM et al. Observación hospitalaria tras la reversión (HOUR) con naloxona: un estudio prospectivo de validación de reglas de predicción clínica. Acad Emerg Med 2019. PMID: 30592101
- McDonald R et al. Farmacocinética del aerosol nasal concentrado de naloxona para revertir una sobredosis de opioides: estudio de fase I de voluntarios sanos. Adiccion. 2018. PMID: 29143400
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- REBEL EM: El ensayo HOUR: regla de decisión clínica para pacientes con sobredosis de opioides en el departamento de emergencias
- Tox y Hound: ¡Genial! ¡La naloxona funcionó! ¿Ahora que?
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
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