Antecedentes: el síncope es una queja principal muy frustrante para muchos en el campo médico. No existe una prueba estándar de oro ni un instrumento de decisión validado. Representa alrededor del 3 al 5 % de las visitas al servicio de urgencias, del 1 al 6 % de los ingresos hospitalarios y, en pacientes mayores de 65 años, es la sexta causa más común de hospitalización [2][3]. Además, tanto los exámenes de urgencias como los de pacientes hospitalizados tienen un rendimiento notoriamente bajo para encontrar patologías importantes. La embolia pulmonar es uno de los innumerables diagnósticos incluidos en el diagnóstico diferencial del síncope, pero hay poca información sobre su prevalencia entre los pacientes hospitalizados. Avance rápido hasta el 20 de octubre de 2016 y ahora hay algunas pruebas recién publicadas en el NEJM: The PESIT Trial.
REBEL Cast Episodio 30: El juicio PESIT
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¿Qué prueba estamos revisando?
Prandoni P et al. Prevalencia de embolia pulmonar entre pacientes hospitalizados por síncope. NEJM 2016; 375(16): 1524 – 31. [Publicación electrónica antes de imprimir]
Que hicieron:
- Estudio transversal multicéntrico de 11 hospitales de Italia
Resultados:
- Prevalencia de embolia pulmonar entre pacientes con un primer episodio de síncope
Exclusión:
- Episodios anteriores de síncope
- Sobre la terapia de anticoagulación
- Embarazada
- No proporcionó consentimiento informado
Resultados:
- 2584 pacientes examinados en total (157 excluidos)
- 1857 (72%) pacientes no admitidos o rechazaron la hospitalización
- 560 pacientes fueron incluidos en este estudio.
- Embolia pulmonar descartada (mediante puntuación de Wells + dímero D): 330/560 pacientes (58,9%)
- Se descartó embolia pulmonar en: 97/230 pacientes (42,2%)
- Prevalencia de embolia pulmonar: 17,3 % (rango: 15 – 20 %)
- Evidencia de embolia pulmonar en CTPA:
- Arteria Pulmonar Principal: 30/72 pacientes (41,7%)
- Arteria pulmonar lobar en CTPA: 18/72 pacientes (25,0%)
- Arteria pulmonar segmentaria en CTPA: 19/72 pacientes (26,4%)
- Arteria pulmonar subsegmentaria en CTPA: 5/72 pacientes (6,9%)
- Evidencia de embolia pulmonar en la exploración V/Q:
- >50% del área de ambos pulmones: 4/24 pacientes (16,7%)
- 26 – 50% del área de ambos pulmones: 8/24 pacientes (33,3%)
- 1 – 25% del área de ambos pulmones: 12/24 pacientes (50,0%)
- Embolia pulmonar identificada en pacientes con diagnóstico alternativo: 45/355 pacientes (12,7%)
- 31/45 pacientes (68,9%) tenían una ubicación lobular o más proximal del trombo en CTPA o un defecto >25% en la exploración V/Q
- Embolia pulmonar identificada en pacientes sin diagnóstico alternativo: 52/205 pacientes (25,4%)
Fortalezas:
- Estudio multicéntrico
- Presencia o ausencia de EP evaluada con un algoritmo validado basado en la probabilidad clínica previa a la prueba
Limitaciones:
- Selección de pacientes enormemente sesgada (no se incluye ninguno de los pacientes dados de alta)
- No todos los hospitales involucrados en el estudio exigieron un estudio de síncope específico
- Las imágenes para PE solo se realizaron en pacientes con un dímero D elevado y/o tenían una alta probabilidad de PE antes de la prueba.
- Tampoco fue obligatoria la confirmación de TVP en pacientes sintomáticos.
- La búsqueda de otras causas de síncope se dejó a criterio del médico, lo que significa que es posible que no se hayan informado otras causas de síncope.
- No se recopiló información sobre el tratamiento y seguimiento de los pacientes; por lo tanto, no sabemos cuáles fueron los resultados clínicos de estos pacientes.
Discusión:
- Las imágenes para confirmar la EP no se realizaron en el momento del ingreso, sino hasta 48 horas después del ingreso. Se sabe que la inmovilidad durante la hospitalización causa TEV
- La conclusión de los autores es que aproximadamente uno de cada seis pacientes (17,3%) confirma la EP; sin embargo, estas cifras están muy infladas.
- En realidad, se incluyeron 2.427 pacientes en este estudio (157 fueron excluidos). Excluir a todos los pacientes sobreestimará los resultados, como se hizo en este estudio.
- Se confirmó EP en 97 pacientes, por lo que en lugar de 97/230 (42,2%) el número debería ser 97/2427 (3,9%)
- Para llevar esto un paso más allá… si se excluyen los PE subsegmentarios (es decir, importancia clínica poco clara), el número es en realidad 80/2427 (3,2 %)
- La edad promedio de los pacientes en este estudio fue 76 años.
- 77,7% tenían ≥ 70 años
- 52,5% tenían ≥ 80 años
- Aunque no se ha estudiado, un dímero D ajustado por edad [Edad (años) x 10 ug/L para pacientes > 50 años] habría reducido el número de pruebas realizadas.
- Muchos pacientes con EP confirmada tenían más probabilidades de tener TEV previo, RR elevado, taquicardia, hipotensión, signos clínicos de TVP y cáncer activo (es decir, evidencia de EP según el historial y el examen físico). En la práctica diaria, cualquier paciente con evidencia de EP sería evaluado antes de su ingreso. Esto sesga aún más y sobreestima los resultados de este estudio.
- La prevalencia de EP en este estudio fue del 19%, que es mucho mayor que la prevalencia de EP en los EE. UU. (es decir, del 5 al 10%).
Conclusión del autor: "Se identificó embolia pulmonar en casi uno de cada seis pacientes hospitalizados por un primer episodio de síncope".
Punto clínico para recordar: Desafortunadamente, este estudio es una gran sobreestimación de la EP, lo que en última instancia puede llevar a realizar pruebas excesivas, sin conocer realmente la importancia clínica de la identificación, ya que esto no se estudió realmente.
Referencias:
- Prandoni P et al. Prevalencia de embolia pulmonar entre pacientes hospitalizados por síncope. NEJM 2016; 375(16): 1524 – 31. [Publicación electrónica antes de imprimir]
- Huff JS y cols. Política clínica: cuestiones críticas en la evaluación y tratamiento de pacientes adultos que acuden al servicio de urgencias con síncope. Ann EmergMed 2007; 49(4): 431 – 44. PMID: 17370717
- Sun BC et al. Costos médicos directos de las hospitalizaciones relacionadas con el síncope en los Estados Unidos. Am J Cardiol 2005; 95(5): 668 – 71. PMID: 15721118
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- Ryan Radecki en EMLit of Note: El inminente apocalipsis de la embolia pulmonar
- Simon Carley en St. Emlyn's: JC – Prevalencia de EP en pacientes con síncope
- Rory Spiegel en EM Nerd (EMCrit): El caso del espectador incidental
- PulmCCM: Investigadores de PESIT: la incidencia de EP en los hospitalizados después del primer síncope
- Sindhya Rajeev en CORE EM: Prevalencia de EP en el síncope por primera vez ingresado en el hospital (estudio PESIT)
- Justin Morgenstern en First 10 en EM: Actualización rápida de PESIT: ¿PE en síncope?
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )
The post REBEL Cast Episodio 30: El ensayo PESIT: ¿Todos los pacientes con síncope por primera vez necesitan un estudio de embolia pulmonar? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .