Bienvenido al episodio 7 de REBEL Cast, donde Swami, Matt y yo abordaremos un par de artículos recién publicados este año. Hoy vamos a abordar específicamente:
- Tema #1: Soporte vital básico (BLS) versus soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) en paro cardíaco extrahospitalario (OHCA)
- Tema #2: Ensayo PROMISE: pruebas anatómicas versus funcionales para la enfermedad de las arterias coronarias (CAD)
REBEL Cast Episodio 7: BLS vs ACLS en OHCA y pruebas anatómicas vs funcionales para CAD
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Tema #1: Soporte vital básico (BLS) versus soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) en paro cardíaco extrahospitalario (OHCA)
Pregunta: ¿El soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) o el soporte vital básico (BLS) tienen mayores efectos beneficiosos sobre los resultados del paro cardíaco extrahospitalario (OHCA)?
¿Qué artículo específico cubriremos? Saghavi P et al. Resultados después de un paro cardíaco extrahospitalario tratado con soporte vital básico versus avanzado. Pasante de Medicina de JAMA 2015; 175 (2): 196 – 204. PMID: 25419698
Detalles del estudio
- Tipo de estudio: estudio de cohorte observacional
- Población: beneficiarios de Medicare de condados no rurales que sufrieron un paro cardíaco extrahospitalario (31,292 casos de ACLS y 1643 casos de BLS)
- Intervención: ACLS
- Control: BLS
- Resultado: Supervivencia hasta el alta hospitalaria, 30 días y 90 días; Rendimiento neurológico
Resultados:
- Supervivencia al alta hospitalaria: BLS > ACLS (13,1 vs 9,2%)
- Supervivencia a 30 días: BLS > ACLS (9,6 vs 6,2%)
- Supervivencia a 90 días: BLS > ACLS (8,0 frente a 5,4%)
- Mal funcionamiento neurológico: BLS < ACLS (6,1 frente a 9,7%)
- Mejor funcionamiento neurológico de los pacientes hospitalizados: BLS > ACLS (78,2 vs 55,2%)
Limitaciones:
- Análisis observacional, pero es poco probable que se realice un ensayo clínico aleatorizado que compare ACLS versus BLS
- Los pacientes que reciben ACLS pueden tener un mayor riesgo de mortalidad independientemente de las intervenciones
- En este estudio no se siguieron los tiempos de respuesta de las ambulancias ni los ritmos de descarga.
- La calidad de la RCP no se evaluó ni documentó en este estudio.
- El nivel de servicio de la ambulancia (ACLS versus BLS) se extrajo de las tarifas de codificación administrativa.
- Población de pacientes de mayor edad: edad media para BLS = 77 y edad media para ACLS = 75
Discusión:
- Este es el análisis más grande de ACLS vs BLS en los Estados Unidos
- Problemas con ACLS en OHCA prehospitalario
- La intubación endotraqueal prehospitalaria conlleva riesgos (es decir, intubación esofágica, aspiración, agravamiento de lesiones existentes en la columna vertebral y, lo más importante, interrupción de las compresiones torácicas). La ventilación con mascarilla y válvula con bolsa puede mejorar los resultados con respecto a la intubación endotraqueal en OHCA
- La evidencia sobre los beneficios de la terapia con medicamentos intravenosos en OHCA es limitada
- El tiempo dedicado a ACLS en el entorno prehospitalario retrasa la atención hospitalaria donde hay más mano de obra y tratamientos más definitivos (es decir, cateterismo cardíaco)
- ACLS agrega intervenciones que no han demostrado ser beneficiosas (intubación, acceso intravenoso, administración de medicamentos) y pueden distraer la atención de intervenciones beneficiosas conocidas (RCP de alta calidad, desfibrilación).
¿Cuál es el resultado clínico de la pregunta clínica anterior?
Los pacientes con OHCA que reciben BLS tienen una mayor supervivencia hasta el alta hospitalaria, una supervivencia de hasta 90 días y un mejor funcionamiento neurológico en comparación con los pacientes que reciben ACLS.
Tema #2: Ensayo PROMISE: Pruebas anatómicas versus funcionales para la enfermedad de las arterias coronarias (CAD)
Pregunta clínica: ¿Las pruebas anatómicas con angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA) dan como resultado mejores resultados de salud que las pruebas funcionales en pacientes sintomáticos con sospecha de EAC?
Artículo: Douglas PS et al. Resultados de las pruebas anatómicas versus funcionales para la enfermedad de las arterias coronarias. NEJM 2015. PMID: 25773919
Antecedentes : el dolor torácico es una queja principal común que se observa en el departamento de emergencias (DE). Muchos de estos pacientes se consideran de bajo riesgo y se les da el alta para realizar pruebas ambulatorias, o son admitidos y se les realizan pruebas de estratificación de riesgo en el hospital. Las pruebas de esfuerzo son el método más común para evaluar la enfermedad de las arterias coronarias; se realizan aproximadamente 4 millones de pruebas de esfuerzo anualmente en los Estados Unidos.
Recientemente, el desarrollo de CCTA ha demostrado potencial para mejorar los resultados y reducir las pruebas invasivas debido a su mayor precisión en comparación con las pruebas funcionales. En este momento se desconoce el impacto de las pruebas anatómicas no invasivas versus las pruebas funcionales en el tratamiento posterior y los resultados clínicos.
El estudio prospectivo multicéntrico de imágenes para la evaluación del dolor torácico (PROMISE) buscó comparar los resultados de salud entre las dos estrategias de prueba.
Que hicieron:
- Diseño pragmático de efectividad comparativa
- Pacientes asignados al azar a pruebas anatómicas (es decir, CCTA) o funcionales (es decir, prueba de esfuerzo nuclear, ecocardiografía de esfuerzo o electrocardiografía de ejercicio)
-
Resultado primario: compuesto de eventos cardiovasculares importantes (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio (IM), hospitalización por angina inestable, complicación importante de procedimientos cardiovasculares o pruebas de diagnóstico que ocurren dentro de las 72 horas).
- Complicaciones mayores = accidente cerebrovascular, hemorragia grave, insuficiencia renal o anafilaxia
- Resultado secundario: compuesto de criterio de valoración primario o cateterismo invasivo que no muestra EAC obstructiva, exposición acumulada a la radiación a los 90 días.
Resultados:
- 10.003 pacientes incluidos en el estudio
- El 3 % (164/4996) del grupo CCTA y el 3,0 % (151/5007) del grupo funcional tuvieron criterio de valoración principal a los 2 años. (P=0,75)
- El 4% del grupo de CCTA tuvo un cateterismo que no mostró EAC obstructiva en comparación con el 4,3% en el grupo de estudio funcional. (P=0,02)
- Más pacientes en el grupo de CCTA se sometieron a cateterismo dentro de los 90 días posteriores a la aleatorización (12,2 frente a 8,1%)
- Más pacientes en el grupo de CCTA se sometieron a revascularización dentro de los 90 días posteriores a la aleatorización (6,2 frente a 3,2%)
- Si bien la exposición media a la radiación fue menor en el grupo CCTA, la exposición acumulada fue mayor en el grupo CCTA (12,0 mSv frente a 10,1 mSv). (P<0,001)
Fortalezas:
- Amplia población de estudio de 193 sitios de estudio en América del Norte (10 003 pacientes)
- La mayoría de los sitios de estudio eran comunitarios y no instituciones académicas, lo que permite la generalización de la práctica.
- Seguimiento de dos años para los resultados de la mayoría de los pacientes (el seguimiento se truncó cerca del final del estudio debido a limitaciones presupuestarias).
Debilidades:
- No hay estadísticas de comparación entre los dos grupos. ¿Son similares?
- El uso de un criterio de valoración compuesto para el resultado primario y, a pesar del uso de un criterio de valoración compuesto, hay una tasa de eventos baja del 3,1%.
- Aproximadamente el 6% de cada grupo se sometió a una primera prueba diferente a la que fueron asignados al azar. (es decir, asignados al azar a CCTA, pero sometidos a ecocardiografía de estrés)
- Heterogeneidad de la exposición a la radiación en el grupo de pruebas funcionales: 2 pruebas no involucraron radiación, mientras que una sí (aunque el estrés nuclear fue la prueba funcional más común realizada)
Conclusión clínica: La estrategia inicial de utilizar CCTA para pruebas no invasivas en pacientes sintomáticos con sospecha de enfermedad coronaria no se asoció con mejores resultados clínicos en comparación con las pruebas funcionales durante una mediana de seguimiento de dos años. Sin embargo, se asoció con una mayor exposición a la radiación y pruebas posteriores.
Para obtener más información sobre los temas anteriores, consulte:
ACLS frente a BLS
- Ken Milne en La guía para escépticos sobre medicina de emergencia: SGEM #64 – Artículos EM clásicos (estudio OPALS)
CCTA
- Salim Rezaie en REBEL EM: Dolor torácico: angiografía coronaria por TC en el servicio de urgencias
- Rory Spiegel en EM Nerd: El caso del corazón anatómico Parte 2
La publicación REBEL Cast Episodio 7: BLS vs ACLS en OHCA y pruebas anatómicas vs funcionales para CAD apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
