Bienvenido a otro caso basado en ultrasonido, parte de la serie de casos “Ultrasonido para ganar” (#US4TW). En esta serie de casos revisada por pares, nos centramos en casos clínicos reales en los que la ecografía de cabecera cambió el tratamiento o ayudó en el diagnóstico. En este caso, una mujer de 46 años presenta antecedentes de dolor abdominal derecho y vómitos.
Presentación del caso
Una mujer obesa de 46 años acude al servicio de urgencias con tres horas de vómito no bilioso y dolor abdominal en el lado derecho. No ha podido comer debido al dolor. En la exploración, parece sentir malestar moderado y dolor abdominal difuso a la palpación, peor en el cuadrante superior derecho, sin rebote ni defensa.
Partes vitales
| PA | 127/77 mmHg |
| PAG | 112 lpm |
| RR | 20 respiraciones/min |
| O2 | 99% aire ambiente |
| t | 36,6ºC |
Diagnósticos diferenciales
- Apendicitis
- colangitis
- colelitiasis
- colecistitis
- coledocolitiasis
- gastritis
- Masa pancreática
- Pancreatitis
- La enfermedad de úlcera péptica
- El embarazo
- Síndrome viral
Estudio inicial
Se obtuvo una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste intravenoso (IV) y el informe radiológico se leyó como normal.
Laboratorios:
- Glóbulos blancos: 10,4 células/hpf
- Bilirrubina total: 1,6 mg/dL
- Bilirrubina directa: 1,2 mg/dL
- Fosfatasa alcalina: 274 U/L
- Alanina aminotransferasa (ALT): 464 UI/L
- Aspartato aminotransferasa (AST): 447 UI/L
- Análisis de orina: Negativo para embarazo, leucocitos, nitritos, glóbulos blancos y glóbulos rojos.
Dada la preocupación constante por una posible patología de la vesícula biliar, se realizó una ecografía en el lugar de atención.
Se realizó ULTRASONIDO EN EL PUNTO DE ATENCIÓN que mostró lo siguiente:
Imagen 1. La ecografía de la vesícula biliar en el lugar de atención muestra un cálculo grande en el cuello de la vesícula biliar (signo de piedra en el cuello), que preocupa a la colecistitis aguda.
Imagen 2. Signo de la piedra en el cuello: un cálculo hiperecoico inmóvil (flecha azul) que se observa en el cuello de la vesícula biliar con sombra posterior (#)
Las imágenes en este caso muestran un cálculo alojado en el cuello de la vesícula biliar, también conocido como signo de “piedra en el cuello”. 1 Se observa un gran cálculo hiperecoico con sombra posterior. Puede ser necesario girar al paciente hacia las posiciones laterales izquierda y derecha para distinguir entre un cálculo móvil y uno no móvil en el cuello. Un signo SIN es altamente sugestivo de colecistitis y se ha encontrado que tiene una especificidad del 97%. 1
Garantía de calidad de la imagen de ultrasonido (QA)
La ecografía de la vesícula biliar en el lugar de atención es uno de los estudios de cabecera más difíciles de realizar. Este estudio se realiza idealmente con la sonda curvilínea; la menor frecuencia de esta sonda permite una mayor penetración que puede resultar útil, especialmente en pacientes obesos. Existen algunas formas de identificar la vesícula biliar; una forma es comenzar en un plano sagital en el subxifoideo y deslizar la sonda hacia abajo y hacia la derecha del paciente, justo debajo del margen costal. Otra técnica consiste en comenzar en la línea axilar media del lado derecho del paciente en orientación coronal, similar a un estudio FAST. Hacer que el paciente inhale y lo contenga, o girarlo hacia el lado izquierdo también puede optimizar la posición para ayudar a visualizar la vesícula biliar.
Una vez visualizada, se debe identificar la anatomía de la vesícula biliar, incluidos el fondo de ojo, el cuerpo y el cuello. Como es el caso con la mayoría de las ecografías en el lugar de atención, se deben obtener imágenes en dos planos para evitar pasar por alto una posible patología. La fisura lobar principal (MLF), vista como una línea hiperecoica brillante, es un punto de referencia que permite la identificación de la tríada portal y, en conjunto, tiene la apariencia de un signo de exclamación.
Imagen 3. Los puntos de referencia de la vesícula biliar (GB) incluyen la fisura lobar principal (flecha azul) que se extiende desde la vesícula biliar hasta la tríada portal (*)
El siguiente paso es visualizar una posible patología de la vesícula biliar, incluida la colelitiasis o la colecistitis aguda.
Los 4 signos ecográficos de colecistitis son:
- Cálculos biliares/lodo : visualizados como estructuras hiperecoicas dentro de la vesícula biliar con sombra posterior
- Pared de la vesícula biliar engrosada : mayor a 4 mm. Es de destacar que se debe medir la pared anterior, no la posterior, para evitar una sobreestimación de la pared debido a artefactos en la pared posterior.
- Líquido pericolecístico : visto como una franja anecoica que rodea la vesícula biliar.
- Signo ecográfico de Murphy : hay un signo de Murphy positivo cuando la presión ejercida sobre la vesícula biliar visualizada con la sonda de ultrasonido reproduce el dolor.
Aunque los cuatro signos no son necesarios para hacer un diagnóstico de colecistitis, la presencia de los cuatro signos es muy específica de la colecistitis. Al mismo tiempo, cada signo observado de forma independiente no es específico y debe contextualizarse con el escenario clínico.
Imagen 4. Signos ecográficos de colecistitis aguda. Vesícula biliar con cálculo hiperecoico y pared engrosada con líquido pericolecístico (flecha azul).
Disposición y conclusión del caso
Ante los preocupantes hallazgos ecográficos se consultó a cirugía general, quien ingresó al hospital para tratamiento posterior.
La ecografía en el lugar de atención del cuadrante superior derecho es una habilidad importante que debe tener el médico de urgencias (PE). La tomografía computarizada inicial se leyó como negativa, y si eso hubiera tranquilizado falsamente al PE y hubiera dado de alta al paciente, probablemente habría tenido un mal resultado.
Este caso resalta el hecho de que la ultrasonografía es superior a la TC para la evaluación de la patología de la vesícula biliar; Si bien la tomografía computarizada no reveló evidencia de colelitiasis o colecistitis, la ecografía en el lugar de atención reveló un cálculo grande en el cuello (“signo de piedra en el cuello”) que es altamente sugestivo de colecistitis. Se ha demostrado que la ecografía es más sensible para la identificación de colelitiasis y colecistitis. La tomografía computarizada tiene una sensibilidad del 79,1 % y una especificidad del 100 % para la colelitiasis, 2 en comparación con una sensibilidad del 88 % y una especificidad del 87 % con la ecografía en el lugar de atención realizada en el servicio de urgencias.3
Como la ecografía realizada por radiología puede ser limitada o no estar disponible en los SU de comunidades más pequeñas, es importante que el PE tenga las habilidades para identificar la colecistitis aguda en la ecografía en el lugar de atención. En un estudio prospectivo se ha demostrado que la ecografía realizada por EF para el diagnóstico de colecistitis aguda no es significativamente diferente de la ecografía realizada por radiología (87% sensible y 82% específica para la ecografía del servicio de urgencias, en comparación con 83% sensible y 86% específica para la radiología). ultrasonido) utilizando muestras de patología como estándar de oro. 4
Puntos para llevar a casa
- La ecografía en el lugar de atención del cuadrante superior derecho es una habilidad esencial para el médico de urgencias. Es más sensible que la TC para la evaluación de la patología de la vesícula biliar.
- Los hallazgos ecográficos de la colecistitis incluyen:
- Cálculos biliares/lodo
- Pared engrosada de la vesícula biliar
- líquido pericolecístico
- Signo ecográfico de Murphy
- El signo de piedra en el cuello, visualización de un cálculo inmóvil alojado en el cuello de la vesícula biliar, es altamente sugestivo de colecistitis aguda, con una especificidad del 97%. 1
Información del autor
La publicación Ultrasonido para el caso Win: 46F con dolor abdominal #US4TW apareció por primera vez en ALiEM .