REBEL Core Cast 89.0 – Peritonitis bacteriana espontánea

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Definición: Infección aguda del líquido ascítico en un paciente con enfermedad hepática sin otra fuente de infección.

Epidemiología ( Runyon 1988 , Runyon 1988 , Borzio 2001 )

• Incidencia
  • 10-25% de riesgo de al menos un episodio por año
  • 20% de riesgo en personas con ascitis ingresadas en el hospital
• Históricamente, la mortalidad ~ 50%

Fisiopatología

• No entendido completamente
• Aumento de la hipertensión sistémica portal.
  • Provoca edema mucoso de la pared intestinal.
  • Aumenta la migración transmural de organismos entéricos hacia el líquido ascítico.
• Función fagocítica alterada en el hígado.
• Actividad inmunológica alterada en el líquido ascítico.

Presentación

• Tríada clásica: fiebre, dolor abdominal y ascitis creciente. Presencia de los tres componentes poco común.
• Síntomas
  • Fiebre o escalofríos
  • Dolor abdominal
  • Hinchazón abdominal
  • Fatiga
  • Malestar
• Señales
  • Variable de dolor abdominal
    • Normalmente difuso
    • Puede ser leve sin signos peritoneales.
    • Puede ser severo con el rebote y/o la defensa.
  • Distensión abdominal
  • Alteración del estado mental (por encefalopatía hepática)

Diagnóstico

• La obtención de una muestra de líquido ascítico es fundamental para realizar el diagnóstico.
• Los análisis de sangre en suero (es decir, leucocitos, PCR, VSG) no son útiles para hacer este diagnóstico.
• Debido a las presentaciones variables y la mortalidad considerable asociada con la PAS, se debe considerar realizar paracentesis en TODOS los pacientes con líquido ascítico que están ingresados ​​( Gaetano 2016 ).
• Paracentesis diagnóstica ( EM: RAP HD )
• Ensayos de líquido ascítico
  • Conteo de células
    • Busque leucocitos > 250-500 células/mm ³ o recuento de neutrófilos > 250 células/mm ³
    • Pacientes en diálisis peritoneal: recuento de neutrófilos > 100 células/mm
  • pH < 7,34 es más común en la PAS ( Wong 2008 )
  • Tinción de Gram del líquido ascítico (raramente positiva) y cultivo
• Si el paciente tiene fiebre (temperatura > 100 ^o F) o dolor/sensibilidad abdominal, se deben administrar antibióticos empíricos incluso si el recuento de neutrófilos < 250 células/mm ³

Gestión

• antibióticos
  • Causas bacterianas más comunes: E. coli, S. pneumoniae, enterococos
  • La cefalosporina de tercera generación cubre la gran mayoría de los casos.
    • Ceftriaxona 25 mg/kg hasta 1 g al día
    • Cefotaxima 25 mg/kg hasta 1 g Q8
  • Opciones alternativas de antibióticos
    • Ciprofloxacina 400 mg IV dos veces al día
    • Levofloxacina 750 mg IV al día
    • Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV tres veces al día
    • Ertapenem 1 g IV cada día
    • Imipenem/Cilastatina 500 mg IV una vez al día
• Infusión de albúmina ( Runyon 2012 )
  • Recomendado por la Asociación Estadounidense para el Estudio de la Enfermedad Hepática (AASLD) en subgrupos específicos con PAS
    • La presencia de cualquiera de los siguientes debe provocar la administración de albúmina.
    • Creatinina sérica > 1 mg/dL
    • Nitrógeno ureico en sangre (BUN) > 30 mg/dL
    • Bilirrubina total > 4 mg/dL
  • Impacto de la infusión de albúmina ( Sort 1999 )
    • Reducción del 25% en la insuficiencia renal
    • 20% reduciendo la mortalidad
  • Dosis 
    • 1,5 gramos/kg en 6 horas
    • 1,0 gramos/kg el día 3 de tratamiento
• Los pacientes con un episodio único de PBE deben considerarse para profilaxis antibiótica (con norfloxacina, ciprofloxacina o TMP/SMX) ( Runyon 2012 )

Llévate puntos a casa

• La PAS es un diagnóstico difícil de realizar porque las presentaciones son variables. Considere una paracentesis diagnóstica en todos los pacientes que acuden al servicio de urgencias con ascitis por cirrosis.
• Un recuento de PMN en ascitis > 250 células/mm ³ es diagnóstico de PAS, pero se debe considerar el tratamiento en cualquier paciente con ascitis y dolor abdominal o fiebre.
• El tratamiento de la PAS es con una cefalosporina de tercera generación con la adición de infusión de albúmina en cualquier paciente que cumpla los criterios de la AASLD (Cr > 1,0 mg/dL, BUN > 30 mg/dL o bilirrubina total > 4 mg/dL).

Leer más

• Oyama LC: Trastornos del hígado y del tracto biliar, en Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St. Louis, Mosby, Inc., 2010, (Cap) 90: págs. 1186-1205.
• EMRAP: Vídeo de paracentesis en vivo C3
• LITFL: Peritonitis bacteriana espontánea
• SinaíEM: Perlas SBP
• REBEL EM: ¿Debería administrarse albúmina en la peritonitis bacteriana espontánea (PBE)?
• Referencias

1. Runyon BA et al. Análisis del líquido ascítico en ascitis relacionada con malignidad. Hepatología 1988; 8(5):
2. 1104-1109. PMID: 3417231
3. Runyón BA. Peritonitis bacteriana espontánea: una explosión de información. Hepatología 1988; 8: 171–175. PMID: 3338704
4. Borzio M et al. Infección bacteriana en pacientes con cirrosis avanzada: una perspectiva multicéntrica 
5. estudiar. Dig Liver Dis 2001; 33(1): 41-48. PMID: 11303974
6. Gaetano et al. El beneficio de la paracentesis en adultos hospitalizados con cirrosis y ascitis. Revista de Gastroenterología y Hepatología 2016. PMID: 26642977
7. Wong CL et al. ¿Este paciente tiene peritonitis bacteriana o hipertensión portal? ¿Cómo realizo una paracentesis y analizo los resultados? JAMA 2008; 299(10):1166-78. PMID: 18334692
8. Runyón BA. Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis: actualización de 2012. Guía de práctica de la AASLD. Enlace
9. Ordenar P et al. Albúmina intravenosa en pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea. 
10. NEJM 1999; 341: 1773-4. PMID: 10432325

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )