REBEL Core Cast 94.0 – SBO

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Definición: Obstrucción de los intestinos tal que el contenido intestinal no puede pasar del intestino delgado al intestino grueso.

• Obstrucción mecánica: presencia de una barrera física al paso del contenido intestinal.
  • • Ejemplos: adherencias, neoplasias, enfermedades inflamatorias (es decir, enfermedad de Crohn), hernias, intususcepción, infecciones parasitarias y cuerpos extraños.
    • Obstrucción simple: la obstrucción ocurre en un solo punto del intestino.
    • Obstrucción de circuito cerrado: obstrucción en dos lugares que crean un segmento del intestino con compromiso proximal y distal del flujo sanguíneo.
• Obstrucción funcional (neurógena): obstrucción resultante de la alteración de la peristalsis normal en el tracto gastrointestinal en ausencia de una obstrucción mecánica (íleo adinámico). Los ejemplos incluyen postoperatorio, hipopotasemia y uso de opiáceos.

Fisiopatología

• Dilatación del intestino proximal a la obstrucción.
  • Resulta en acumulación de secreciones intestinales y materiales parcialmente digeridos.
  • Estimula la peristalsis, lo que provoca deposiciones sueltas tempranas, así como náuseas y vómitos.
• La pared intestinal se vuelve edematosa.
  • Disminución de la capacidad de absorción que conduce a una mayor dilatación.
  • Disminución del retorno venoso y, en última instancia, disminución del flujo arterial.
• El crecimiento excesivo de bacterias se produce como resultado de la estasis.
• La translocación de bacterias (especialmente E. Coli) al torrente sanguíneo puede ocurrir debido al aumento de la permeabilidad de la pared intestinal.
• Pueden producirse pérdidas importantes de líquido por la pérdida trasudativa de líquido hacia la luz intestinal.
• Los vómitos recurrentes pueden provocar alcalosis metabólica, anomalías electrolíticas e hipovolemia.
• Fisiopatología de circuito cerrado
  • La presión intraluminal aumenta más rápidamente debido a la incapacidad del contenido intestinal para moverse en forma retrógrada.
  • El compromiso venoso y arterial puede ocurrir más rápidamente y provocar isquemia intestinal e infarto.
  • El infarto y la necrosis del intestino pueden provocar perforación con la consiguiente peritonitis y sepsis.

Presentación ( Taylor 2013 )

• Historia
  • Dolor abdominal
    • A menudo con calambres por naturaleza.
    • Patrón crescendo-decrescendo
  • Distensión abdominal
  • Náuseas/vómitos (más pronunciados con obstrucciones proximales)
  • Constipación
  • Estreñimiento (incapacidad para expulsar gases, generalmente un hallazgo tardío)
  • Cirugía abdominal previa o tratamientos de radiación comunes
• Examen físico
  • Primeros hallazgos
    • Dolor generalizado a la palpación.
    • Disminución de los ruidos intestinales o “tintineos” agudos
      • (+) LR Ruidos intestinales anormales: 6,33
      • (-) LR Ruidos intestinales anormales: 0,27
  • Hallazgos tardíos
    • Fiebre
    • Distensión abdominal
      • (+) LR: 5,64 – 16,8
      • (-) LR: 0,34 – 0,43
    • Ruidos intestinales ausentes
    • Signos peritoneales (es decir, rebote y defensa)

Diagnóstico

• Pruebas de laboratorio
  • Las pruebas de laboratorio solicitadas habitualmente (es decir, leucocitos) no son sensibles ni específicas.
  • lactato sérico
    • Elevado en casos de isquemia intestinal o infarto.
    • La elevación suele ser un hallazgo tardío
• radiografía abdominal
  • Recomendaciones
    • Asas dilatadas del intestino delgado proximales a la obstrucción.
    • Válvulas conniventes visibles (pliegues mucosos del intestino delgado)
    • Niveles aire-fluido
    • Signo del hilo de cuentas (pequeñas bolsas de gas dentro de un intestino delgado lleno de líquido)
  • Ventajas: Realizado rápidamente, no invasivo, se puede realizar junto a la cama en pacientes inestables.
  • Desventajas: Poca sensibilidad y especificidad.
  • Características de la prueba ( Taylor 2013 )
    • (+) LR: 1,6 (1,1 – 2,5)
    • (-) LR: 0,43 (0,24 – 0,79)

• 

  tomografía computarizada

  • Recomendaciones
    • Asas dilatadas del intestino delgado > 2,5 – 3 cm (mida de pared exterior a pared exterior)
    • Asas de intestino colapsadas distales a la obstrucción
    • Isquemia/Infarto Intestinal
      • Pared intestinal engrosada
      • Mayor atenuación de la pared intestinal.
      • Neumatosis intestinal (inespecífica)
      • Gas venoso portal (no específico)
  • Ventajas
    • Mayor sensibilidad y especificidad de las radiografías simples.
    • A menudo identifica la causa de la obstrucción.
    • Puede identificar patología alternativa o causa de síntomas.
  • Desventajas
    • Toma más tiempo
    • Requiere que el paciente abandone el departamento (puede no ser factible si el paciente está inestable)
  • Características de la prueba (corte de 5 a 10 mm) ( Taylor 2013 )
    • (+) LR: 3,6 (2,3 – 5,4)
    • (-) LR: 0,18 (0,09 – 0,35)
• Ultrasonido
  • Recomendaciones
    • Asas intestinales dilatadas (diámetro > 2,5 cm): las más sensibles y específicas
    • Peristaltismo disminuido y peristaltismo retrógrado (signo de ida y vuelta o “giro”)
    • Infarto intestinal/isquemia
      • Intestino lleno de líquido con aire libre extraluminal
      • Engrosamiento de la pared intestinal (> 3 mm)
      • Ausencia de peristaltismo

  • 

    Ventajas

    • No invasivo
    • Se puede realizar rápidamente al lado de la cama del paciente.
    • Excelentes características de prueba.
  • Desventajas
    • Depende de la habilidad del operador
    • El hábito del paciente puede limitar la calidad de las imágenes
    • No delinea claramente el punto de transición
    • Puede no ser aceptado por servicios de consultoría para diagnóstico definitivo.
  • Características de la prueba ( Taylor 2013 )
    • Estados Unidos formal
      • (+) LR: 14,1 (3,6 – 55,6)
      • (-) LR: 0,13 (0,08 – 0,20)
    • EE.UU.
      • (+) LR: 9,5 (2,1 – 42,2)
      • (-) LR: 0,04 (0,01 – 0,13)

SBO

Gestión Inmediata:

Lo esencial:

• Vías respiratorias
  • Es poco común que los pacientes con OID tengan compromiso de las vías respiratorias.
  • Los pacientes con obstrucción de circuito cerrado pueden volverse sépticos y aturdidos mientras continúan vomitando.
• Circulación
  • Los casos avanzados pueden desarrollar shock séptico
  • La mayoría de los casos tendrán depleción del volumen intravascular secundaria a la transudación de líquidos al intestino y a la disminución de la ingesta oral.
  • Expansión de volumen con fluidos isotónicos (Ringers lactatos, solución salina al 0,9% o soluciones equilibradas) indicadas
• Reposición de electrolitos según sea necesario (la pérdida de líquido irá acompañada de una pérdida de electrolitos)
• Antieméticos: pueden ser útiles en personas con OID parcial y en personas que no vomitan activamente.

Gestión Dirigida

• Consulta Quirúrgica
  • Exploración quirúrgica indicada ( Maung 2012 )
    • Pacientes con evidencia de deterioro clínico.
    • Pacientes con peritonitis generalizada.
    • Hallazgos en TC con isquemia o infarto intestinal
  • Los pacientes no quirúrgicos requerirán exámenes abdominales seriados y consideración para el manejo quirúrgico si el cuadro clínico cambia.
• Colocación de sonda nasogástrica (NGT)
  • La enseñanza tradicional aboga por el uso de NGT en todos los pacientes con OID, pero la literatura que defiende este enfoque es mínima ( Paradis 2014 ).
  • La resolución de las náuseas/vómitos con antieméticos puede obviar la necesidad de una SNG
  • Indicaciones para la colocación de NGT
    • Vómitos intratables
    • Distensión abdominal severa
    • Alteración del estado mental u otro riesgo de aspiración.
• antibióticos
  • La teoría es que la translocación bacteriana desde el intestino aumentará debido al edema de la pared intestinal.
  • Datos limitados para respaldar la administración en todos los casos ( Maung 2012 )
  • Se deben administrar antibióticos de amplio espectro en pacientes con signos de hipoperfusión y sepsis.
• Disposición
  • Todos los pacientes deben ser ingresados ​​en un servicio quirúrgico.
    • Evidencia limitada demuestra una menor mortalidad y mejores resultados en la OID ingresada en el servicio quirúrgico ( Oyasiji 2010 )
    • Los pacientes tienen más probabilidades de recibir una intervención quirúrgica antes tras la descompensación
  • Los pacientes con obstrucciones de circuito cerrado o signos de isquemia/infarto deben ser admitidos en una UCI.

Llévate puntos a casa

1. Se debe considerar la OID en todos los pacientes que presenten dolor abdominal, especialmente si tienen antecedentes de cirugía abdominal previa.
2. Los pacientes con OID suelen presentar signos y síntomas inespecíficos. No hay antecedentes ni examen físico que descarten la enfermedad.
3. La elevación del lactato es un hallazgo tardío en la OID. Un lactato normal no descarta el diagnóstico
4. Las radiografías simples funcionan mal para establecer o descartar el diagnóstico. La TC es la modalidad de imagen más aceptada, pero la ecografía (tanto formal como en urgencias) tiene mejores características de rendimiento.
5. Los pacientes con OID deben acudir a una consulta quirúrgica urgente y el tratamiento debe comenzar con una buena atención de apoyo (líquidos intravenosos, reposición de electrolitos, antieméticos).
6. Los pacientes con hipotensión, hipoperfusión o sepsis franca debido a una OID deben ser reanimados enérgicamente y optimizados para el tratamiento quirúrgico.

Leer más

• El abrigo corto: obstrucción del intestino delgado: ¿una historia probable?
• Radiopedia: obstrucción del intestino delgado
• 5 Min Sono: SBO
• Podcast de ultrasonido: Episodio 36 - Obstrucción del intestino delgado
• LITFL: Obstrucción del intestino delgado
• FOAMCast: Episodio 23 – SBO e isquemia mesentérica
• Roline CE, Reardon RF: Trastornos del intestino delgado, en Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St. Louis, Mosby, Inc., 2010 , (Cap) 92: págs. 1216-1227.

Referencias

1. Taylor MR, Lalani N. Obstrucción del intestino delgado en adultos. Acad Emerg Med 2013; 20(6): 528-44. PMID: 23758299
2. Maung AA et al. Evaluación y tratamiento de la obstrucción del intestino delgado: una asociación oriental para la guía de manejo de la práctica de cirugía de trauma. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73(5): S362-9. PMID: 23114494
3. Paradis M. Hacia una medicina de emergencia basada en evidencia: las mejores apuestas del Manchester Royal Infirmary. APUESTA 1: ¿Está indicada la descompresión nasogástrica de rutina en la oclusión del intestino delgado? Emery Med J 2014; 31(3): 248-9. PMID: 24532357
4. Oyasiji T et al. Obstrucción del intestino delgado: implicaciones en los resultados y los costos de admitir el servicio. Am Surg 2010; 76:687-691. PMID: 20698371
5. Imágenes
6. Niveles de fluidos en el aire: Caso cortesía del Dr. Aditya Shetty, <a href=”https://radiopaedia.org/”>Radiopaedia.org</a>. Del caso <a href=”https://radiopaedia.org/cases/28737″>rID: 28737</a>
7. Caso CT SBO cortesía del Dr. Jeremy Jones, <a href=”https://radiopaedia.org/”>Radiopaedia.org</a>. Del caso <a href=”https://radiopaedia.org/cases/6135″>rID: 6135</a>
8. Caso SBO de EE. UU., cortesía de la Dra. Maryam Saif AlAli, <a href=”https://radiopaedia.org/”>Radiopaedia.org</a>. Del caso <a href=”https://radiopaedia.org/cases/43438″>rID: 43438</a>

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )