REBEL Core Cast 97.0 – Pérdida aguda de la visión II

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Definición: Disminución de la agudeza visual por causa no traumática.  Pérdida de visión transitoria definida como pérdida de visión <24 horas. Pérdida de visión persistente definida como pérdida de visión >24 horas. ( Bagheri 2015 ).

Causas: Existen multitud de causas de pérdida de visión. Este post se centra en las siguientes patologías:

• Glaucoma
• Arteritis de células gigantes
• Desprendimiento vítreo
• Desprendimiento de retina
• Oclusión de la vena central de la retina
• Oclusión de la arteria central de la retina
• Amaurosis Fugax

Desprendimiento de Vítreo ( Guluma 2018)

Definición: Separación entre la corteza vítrea posterior y la membrana limitante interna (MLI) de la retina (que es la porción más externa de la retina).

Fondo

• Factores de riesgo: edad avanzada, miopía (miopía)
• Muchas personas mayores tienen desprendimientos de vítreo esencialmente asintomáticos.
• A menudo ocurre cuando el vítreo se encoge con la edad, alejándose de la retina.

Síntomas

• Flotadores > intermitentes
• Sin cambios en los campos visuales.
• Puede tener disminución de la agudeza visual.

Señales

• Signo de Shafer (polvo de tabaco)
• Puede ver un anillo de Weiss cuando el vítreo posterior (PV) se desprende del margen del disco óptico.
• Visualización con ultrasonido.

Gestión del Departamento de Emergencias:

• Consulta de urgencia de oftalmología.
• Manejo quirúrgico de emergencia indicado si hay desgarro de retina, hemorragia vítrea o desprendimiento de retina concomitantes.

Desprendimiento de retina ( Hollands 2009 )

Fisiopatología

• El vítreo posterior se contrae con la edad (también conocido como sínquisis senilis), tirando de la retina.
• Tirar puede causar desgarros en la retina (10-15% de las veces) ( Hollands 2009 )
• La lágrima permite que el vítreo licuado se escape, lo que hace que la retina se separe del epitelio pigmentario de la retina (33-46 % de las veces) ( Hollands 2009 ).

Síntomas

• Visión borrosa/visión periférica disminuida
• Flashers (fotopsia)/moscas volantes
  • El 14% de los pacientes remitidos a oftalmología con destellos/moscas volantes acaban teniendo desgarros de retina.
  • La fotopsia se debe a la tracción vitreorretiniana, las moscas volantes se deben a las células vítreas o la sangre del ojo.
  • Características de los síntomas ( Hollands 2009 )
    • Cualquier destello/flotador:  (+) LR 1,2 y (–) LR 0,9.
    • >10 flotadores, (+) LR 8,1-36

Señales

• Células pigmentadas ("polvo de tabaco", también conocido como signo de Shafer) en el vítreo y ocasionalmente en la cámara anterior (causadas por células epiteliales pigmentadas que se derramaron en el vítreo)
• Pérdida del campo visual
• Hemorragia vítrea: (+) LR 10
• Visualización en ultrasonido.

Gestión del Departamento de Emergencias

• Consulta de urgencia en oftalmología por posible reparación quirúrgica.

Oclusión de la vena central de la retina (OVCR) ( McAllister 2012 )

Fondo

• Fisiopatología no comprendida completamente; posiblemente debido a un trombo ubicado en la vena central de la retina (CRV), en la región de la lámina cribosa
• Segunda causa más común de pérdida de visión debido a  enfermedad vascular de la retina (causa más común: retinopatía diabética)

Síntomas

• Moscas flotantes: la OVCR puede provocar neovascularización, lo que provoca vasos con fugas que generan residuos en el vítreo.
• Visión borrosa
• Síntomas de glaucoma: debido a vasos con fugas.
• Puede ser asintomático

Señales

• Déficit de agudeza visual – Grado variable.
• examen fundoscópico
  • Hemorragias en forma de llama, en puntos y en manchas.
  • Edema de retina: puede limitarse a una determinada sección de la retina (si hay oclusión de una rama) o en todos los cuadrantes (si hay oclusión de la vena central) (también conocido como ojo de pizza)
  • Puede tener edema macular

Gestión del Departamento de Emergencias

• Consulta de oftalmología
• El tratamiento tradicionalmente con láser para las complicaciones de la neovascularización, aunque están surgiendo tratamientos más nuevos.

Oclusión de la arteria central de la retina (CRAO)

Fondo

• • Anatomía: La primera rama de la arteria carótida interna es la arteria oftálmica que se divide en las arterias ciliar posterior y retiniana central que irrigan el ojo.
  • Causas:
    • Estenosis de la arteria carótida (la más común)
    • Las fuentes cardioembólicas también son una causa importante.

Síntomas

• Pérdida repentina e indolora de la visión monocular
• Puede tener cierta preservación temporal.

Señales

• APD en el ojo afectado
• Examen funduscópico: blanqueamiento de las capas internas de la retina isquémicas con preservación en la región foveal (que es irrigada por la circulación coroidea intacta) creando la clásica "mancha rojo cereza"

Gestión del Departamento de Emergencias

• Consulta de urgencia de oftalmología, evaluación de accidentes cerebrovasculares.
• Opciones de tratamiento:
  • Ningún ensayo clínico ha demostrado mejoría con ningún tratamiento en comparación con la observación.
  • Opciones de manejo descritas en la literatura.
    • Activador tisular del plasminógeno (tPA)
    • masaje ocular
    • Agentes/maniobras reductoras de la presión ocular.
    • Agentes tópicos como timolol.
    • Agentes intravenosos como acetazolamida o manitol.
    • Paracentesis de cámara anterior
    • Agentes vasodilatadores (nitroglicerina, pentoxifilina, isosorbida, carbógeno, respirar en una bolsa – provoca un aumento de CO ₂ que conduce a vasodilatación)

Leer más

Bhatia K, Sharma R: Emergencias oculares en Adams JG et al, Emergency Medicine Clinical Essentials ed 2. Filadelfia: Elsevier, 2013  (Capítulo 26):  pag. 209-225

Walker R, Adhikari S.: Eye Emergencies, en Tintinalli J et al (eds): Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, séptima edición Nueva York: McGraw-Hill 2016 (Cap) 241

Guluma K, Lee JE. Oftalmología, en Marx J et al (eds): Rosens Emergency Medicine: Concepts and Practice, ed 9. Filadelfia: Elsevier, 2018 (Cap) 61: p. 790-819

Ultrasonido central: desprendimiento de vítreo versus desprendimiento de retina

Publicación creada por: Anand Swaminathan MD, MPH

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )