El uso de cánula nasal de alto flujo (HFNC) calentada y humidificada se ha vuelto cada vez más popular en el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en todos los grupos de edad. En los últimos años, han aparecido muchos estudios que revisan los mecanismos de acción y su uso en una variedad de condiciones. En este episodio, resumiré cómo funciona y, en la parte 2, discutiré las principales indicaciones para su uso tanto en pacientes adultos como pediátricos y consejos prácticos sobre cómo usarlo.
REBEL Crit Cast Episodio 2.0 – Descripción general de la cánula nasal de alto flujo (HFNC) – Parte 1
¿Qué es HFNC?
- NO es una cánula nasal estándar con altos índices de flujo.
- Es un dispositivo fabricado por diferentes empresas que puede proporcionar hasta 50-60L de flujo y 21 – 100% FiO2.
- Puede marcar por separado tasas de flujo altas y cantidades variables de FIO2 para satisfacer las necesidades del paciente.
- La clave es que el dispositivo calienta (37°) y humidifica (100% de humedad) el gas antes de llegar al paciente.
- Si el dispositivo no calentaba ni humidificaba el gas, el paciente no toleraría el aire frío y seco a estos caudales y podría ser potencialmente dañino.
¿Cómo funciona HFNC?
- Usaré el mnemotécnico HIFLOW para discutir los mecanismos de acción de HFNC.
“H”: Calefacción y Humidificación
- HFNC calienta el aire a 37° C y lo humidifica al 100% de humedad
- Esto puede ayudar a la función ciliar al facilitar la eliminación de mucosas y diluir las secreciones.
- Previene el broncoespasmo y el aumento de la resistencia de las vías respiratorias.
- Disminuye la inflamación en las vías respiratorias.
- Disminuir el gasto de energía (producción de ATP) necesario para calentar y humidificar el gas, lo que puede ser importante en pacientes críticos en shock.
“I”: Demanda inspiratoria decreciente
- Ejemplo: un paciente de 70 kg tiene insuficiencia respiratoria y respira con una demanda de flujo de 16 l (ej. RR = 40 respiraciones/min y volumen corriente = 400 ml TV (MV = RR x TV)).
- Opciones de tratamiento:
- Cánula nasal de bajo flujo = máx. 6 litros (no es suficiente)
- Nonrebreather 15L (todavía no es lo suficientemente bueno)
- HFNC 40 – 60L
- La CNAF excede las necesidades de flujo y VM de los pacientes y, por lo tanto, debería disminuir sus demandas inspiratorias.
- Si la terapia es eficaz al satisfacer y superar las demandas de flujo de pacientes, su RR y WOB deberían mejorar
“F”: FRC (Capacidad Residual Funcional)
- Evidencia controvertida que respalda la cantidad de PEEP proporcionada por HFNC
- Es difícil medir la PEEP, ya que se pueden perder cantidades significativas de presión, especialmente si el paciente tiene la boca abierta.
- Estudios en adultos y pediátricos han examinado la tomografía de impedancia (medida no invasiva de los volúmenes pulmonares al final de la espiración o la expansión pulmonar)
- Se observó que los pacientes tratados con HFNC tenían una mayor expansión pulmonar al final de la espiración y volúmenes pulmonares al final de la espiración.
- Se observó que los pacientes tenían una menor expansión pulmonar al final de la espiración después de la CNAF
- Es probable que la HFNC aumente la FRC al aumentar la PEEP
“L”: Más ligero
- La HFNC puede ser una alternativa más cómoda a la VPPNI (CPAP o BiPAP) o a la VPP invasiva, como la intubación endotraqueal.
- Los padres de pacientes pediátricos y adultos han descrito una mayor comodidad con la CNAF en comparación con otras formas de VPNI, así como con la intubación endotraqueal.
“O”: Dilución de oxígeno
- La regla de “4 a 1” es la siguiente: si le da a alguien 1 litro de cánula nasal (NC), agrega aproximadamente un 4 % de FiO2 por encima del aire ambiente (21 %).
- 1L = 4% + Aire ambiente = 21%, por lo que 1L debería dar 25% Fi02, 2L = 29%….6L = 45%
- Considere al paciente en insuficiencia respiratoria, respirando 16L/min (MV = 40RR x 400cc TV)
- Opciones de tratamiento:
- 6L a través del NC
- Según la “Regla 4:1”, esto debería entregar FiO2 = 45 % a la tráquea.
- Es probable que el paciente no reciba cerca del 45 % ya que su MV = 16 L, que a través de la boca y las fosas nasales (alrededor del NC) respira aire ambiente (21 %)
- Entonces el gas llega a la tráquea mucho más cerca del 21% debido a la dilución de O2.
- 6L a través del NC
-
- Si entrega 60 litros al 45 % de FiO2 mediante HFNC
- Proporcionar un caudal mucho mayor que las demandas inspiratorias de los pacientes (VM = 16 L) que este alto caudal probablemente proporcionará cerca del 45 %.
- Habrá cierta dilución de oxígeno, pero ahora el gas estará más cerca del 45% debido a los altos caudales entregados por HFNC.
- Si entrega 60 litros al 45 % de FiO2 mediante HFNC
-
- La HFNC proporcionará una FiO2 mucho mayor con menos dilución, lo que definitivamente beneficiará a los pacientes en términos de hipoxemia.
“W”: Derrumbe del espacio muerto
- Nuevamente, considere 70 kg en insuficiencia respiratoria respirando con MV = 16 L
- Ahora imagine cuánto de esos 400 ml de gas inhalado llega a los pulmones.
- Sólo una pequeña porción de este gas llega a los alvéolos al mezclarse con el gas previamente exhalado (espacio muerto anatómico) lleno de CO2.
- Si administramos caudales altos (50 – 60 litros) a 100 % de FiO2, esto puede eliminar este gas exhalado que se encuentra en las vías respiratorias superiores (espacio muerto anatómico) y reemplazarlo con gas rico en O2 fresco.
- Esto hará que el paciente respire mucho menos CO2 y más gas fresco rico en O2, mejorando la eficiencia respiratoria y disminuyendo los niveles de PaCO2.
Conclusión clínica:
En resumen, estos diferentes mecanismos descritos anteriormente pueden beneficiar a los pacientes de diferentes maneras. No estamos seguros de cuál mecanismo es el más importante o si todos son útiles. Quizás, dependiendo del estado de su paciente, alguno de los mecanismos pueda predominar en determinados momentos. Un mecanismo puede ser más importante en ciertos procesos patológicos. ¡Discutiremos las indicaciones para adultos y pediátricas, así como algunos consejos prácticos para su uso, en nuestro próximo podcast!
Referencias:
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- Lodeserto, F et al. Cánula nasal de alto flujo: mecanismos de acción e indicaciones en adultos y pediátricas . Cureus 2018. PMID: 30740281
Publicación escrita por: Jeffrey Rickert DO
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación REBEL Crit Cast Episodio 2.0: Descripción general de la cánula nasal de alto flujo (HFNC) - Parte 1 apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
