REBELCast Ep63: LIDOKET - ¿Lidocaína intravenosa para el cólico renal?

Antecedentes: El uso de lidocaína intravenosa para analgesia en pacientes que acuden al departamento de urgencias (SU) con cólico renal ha ganado tracción e interés recientemente y se exploró previamente en el blog REBEL EM . La literatura ha sido mixta: un ensayo ( Soleimanpour 2012 ) demostró un beneficio analgésico, pero dos ensayos más pequeños ( Firouzian 2016 ) ( Motamed 2017 ) no encontraron tal función para la lidocaína intravenosa. No obstante, la aceptación ha sido rápida ( Fitzpatrick 2016 ). Los autores de este estudio (el ensayo LIDOKET) buscaron definir mejor la utilidad de la lidocaína intravenosa para el tratamiento del cólico renal.

REBEL Cast Ep63 – LIDOKET – ¿Lidocaína intravenosa para el cólico renal?

El artículo: Motov, Sergey, et al. "Comparación de la combinación de lidocaína intravenosa/ketorolaco con cualquiera de los analgésicos solos para la sospecha de dolor por cólico renal en el servicio de urgencias". La Revista Estadounidense de Medicina de Emergencia (2019). [Publicación electrónica antes de la impresión]

Que hicieron:

• Ensayo doble ciego, aleatorizado, de un solo centro, de pacientes de 18 a 64 años con dolor agudo en el flanco, dolor abdominal o dolor de espalda que el médico tratante sospechaba que se debía a cólico renal y que justificaban analgesia intravenosa.
• Aleatorizado a uno de tres grupos:
  • 1,5 mg/kg de lidocaína intravenosa administrada en infusión de 15 minutos
  • 30 mg de ketorolaco intravenoso
  • 1,5 mg/kg de lidocaína intravenosa administrada en infusión de 15 minutos Y 30 mg de ketorolaco intravenoso
• Se ofreció analgesia de rescate según fuera necesario a los 30 minutos y se administró morfina intravenosa, 0,1 mg/kg.
• Los pacientes fueron evaluados a los 15, 30 y 60 minutos.
• Excluidos para edad > 64 años, peso > 100 kg, embarazo o lactancia, contraindicaciones para AINE o lidocaína, disfunción renal o hepática conocida, uso de AINE u opioides dentro de las 4 horas, estado mental alterado, uso de anticoagulantes y FC <50 o > 150.

Resultados:

• Primario: Reducción del dolor entre grupos a los 30 minutos.
• Secundario:
  • Reducción comparativa del dolor entre grupos a los 30 y 60 minutos.
  • Necesidad de analgesia de rescate a los 30 y 60 minutos.

Resultados:

• Se reclutaron 150 pacientes en total (50 pacientes por grupo).
• Reducción comparativa del dolor a los 30 minutos:

• A los 60 minutos:

• TODOS los grupos demostraron una reducción del dolor a los 30 minutos; sin embargo, tanto el grupo de combinación de lidocaína/ketorolaco como el de ketorolaco tuvieron mayores cambios en la puntuación del dolor que el grupo de lidocaína a los 30 minutos después de la administración.
• NO HAY DIFERENCIA CLÍNICA en las puntuaciones medias de dolor en todos los momentos entre la combinación de lidocaína/ketorolaco y ketorolaco solo
  • No hubo diferencias estadísticas en la medicación de rescate entre los grupos, aunque hubo una tendencia hacia más analgesia de rescate con morfina en los grupos que contenían lidocaína (14% en el grupo de lidocaína, 8% en el grupo de combinación, 6% en el grupo de ketorolaco).
• TASAS MÁS ALTAS DE EVENTOS ADVERSOS entre los grupos que reciben lidocaína
  • Cualquier efecto adverso
    • 15 minutos: 32% de los grupos que contenían lidocaína versus 14% de ketorolaco solo.
    • 30 minutos: grupos que contienen 25 % de lidocaína frente a 6 % de ketorolaco solo.
    • 60 minutos: grupos que contienen 20 % de lidocaína frente a 6 % de ketorolaco solo.
  • Los eventos adversos más comunes con lidocaína fueron mareos y náuseas/vómitos.
• En pacientes con cólico renal confirmado , el ketorolaco solo y la medicación combinada fueron superiores en la reducción del dolor en comparación con la lidocaína sola en el análisis de subgrupos.

Figura 1. Diagrama de caja de las puntuaciones de dolor informadas a lo largo del tiempo.

Fortalezas:

• Cuestión clínica estrictamente definida aplicada de forma pragmática.
• El dolor inicial fue similar entre los grupos (es decir, ≈8 en la NRS media).
• Aborda el papel de la lidocaína en el ámbito de la práctica común (coadministración de ketorolaco).
• Todos los pacientes aleatorizados disponibles para datos de resultados preespecificados.
• Observación e informes exhaustivos de los efectos adversos.
• El farmacéutico preparador, el director de investigación y el estadístico fueron los únicos miembros del equipo con conocimiento del grupo de estudio al que se asignó al azar al participante, lo que dejó a los proveedores, participantes y al equipo de investigación que recopiló datos cegados al medicamento recibido.

Limitaciones:

• La muestra de conveniencia agrava el sesgo de selección, sugerido por el tiempo de reclutamiento de casi dos años.
• El tamaño de muestra pequeño de 150 sujetos no es adecuado para evaluar la variación en la seguridad de los 3 diferentes medicamentos del estudio, aunque la mayor incidencia de eventos adversos en pacientes que reciben lidocaína intravenosa probablemente sea precisa.
• Se incluyeron pacientes con sospecha de cólico renal y el 40% del total de pacientes recibieron diagnósticos alternos al alta (dolor en flanco, ITU/pielonefritis, etc.). El aislamiento en una cohorte con cólico renal diagnosticado puede conducir a resultados diferentes.
• Los pacientes sólo fueron seguidos durante 60 minutos y, por lo tanto, se desconocen los eventos posteriores (es decir, tasas de alta versus admisión, rebotes, etc.).

Conclusión del autor:

• "La administración de una combinación de lidocaína intravenosa/ketorolaco a pacientes con disfunción eréctil con cólico renal sospechado o documentado produce una mejor analgesia en comparación con la lidocaína parenteral sola, pero no proporciona ventajas analgésicas sobre el ketorolaco parenteral solo".

Comentario REBELDE:

• Ensayos anteriores no han incluido (o no han informado) el uso rutinario de ketorolaco u otros AINE para el tratamiento del cólico renal, lo que limita gravemente su aplicabilidad, ya que los AINE son parte del tratamiento típico del cólico renal en el servicio de urgencias.
• La adopción de lidocaína intravenosa para el tratamiento del cólico renal en el servicio de urgencias superó la literatura que respalda su uso, probablemente impulsada por el deseo de limitar la exposición a los opioides e identificar analgésicos alternativos eficaces.

Punto clínico para llevar a casa:

• La adición de lidocaína al ketorolaco para el tratamiento de la sospecha de cólico renal no tiene ningún beneficio clínico, pero puede provocar un aumento de los eventos adversos.
• No se debe recomendar el uso generalizado de lidocaína para el tratamiento del cólico renal en el servicio de urgencias. 

Referencias:

1. Soleimanpour, Hassan y otros. "Efectividad de la lidocaína intravenosa versus morfina intravenosa para pacientes con cólico renal en el servicio de urgencias". Urología BMC 1 (2012): 13. PMCID: 3508963
2. Firouzian, Abolfazl, et al. “¿La lidocaína como adyuvante de la morfina mejora el alivio del dolor en pacientes que acuden al servicio de urgencias con cólico renal agudo? Un ensayo controlado aleatorio, doble ciego”. La revista estadounidense de medicina de emergencia 3 (2016): 443-448. PMID: 26704774
3. Motamed, Hassan y Mohammadreza Maleki Verki. “Lidocaína intravenosa comparada con fentanilo en el tratamiento del dolor del cólico renal; un ensayo clínico aleatorizado”. Emergencia 1 (2017). PMCID: 5703759
4. Fitzpatrick, Brendan Michael y Michael Eugene Mullins. "Lidocaína intravenosa para el tratamiento del dolor agudo en el servicio de urgencias". Medicina de emergencia clínica y experimental 2 (2016): 105. PMCID: 5051607

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami ), Mizuho Morrison, DO (Twitter: @mizspangler ) y Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

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