Hora de REBOA

El uso de la oclusión endovascular de la aorta con balón de reanimación (REBOA) ha sido un tema candente en la vanguardia de la reanimación traumática desde hace varios años. Pero ¿quién debería realizar este procedimiento, a quién y cuándo? La isquemia tisular resulta de REBOA seguida de lesión por reperfusión, disfunción orgánica y posible colapso cardiovascular. Aunque la selección adecuada del paciente es primordial, el sistema de atención que rodea este procedimiento es vital para minimizar los retrasos en el control definitivo de la hemorragia, así como el insulto isquémico de la oclusión aórtica.

En 2018, el Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACS COT) y el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (ACEP) publicaron una declaración conjunta sobre el uso clínico de REBOA ² . Esta declaración fue recibida con muchas críticas por parte del mundo de la medicina de emergencia y cuidados críticos. Debido a esto, se ha publicado una declaración revisada con diferentes recomendaciones ¹ . Entonces, ¿qué dice esta declaración y en qué se diferencia de la declaración de 2018?

Observaciones generales:

• No hay evidencia de alto grado que demuestre que REBOA mejora los resultados o la supervivencia (sin datos de Clase I o II) en comparación con el tratamiento estándar de hemorragia traumática grave.
• La mayoría de los pacientes con traumatismos hipotensos responderán a la reanimación y no necesitarán oclusión aórtica.
  • Hay que tener cuidado al comparar pacientes con shock hemorrágico que requieren procedimientos de control de hemorragia emergente con y sin REBOA como un sesgo de selección para el uso de REBOA en pacientes que no responden a la reanimación, lo que confunde esta comparación y generalmente favorece otras medidas de control de hemorragia.
• La mayoría de la evidencia disponible solo informa resultados de los pacientes a corto plazo durante el período de reanimación inicial y descuida las complicaciones tardías y la mortalidad.
• Además, la mayoría de los datos en los EE. UU. provienen de un pequeño número de centros de traumatología con amplia experiencia con REBOA y es posible que estos resultados no se puedan generalizar a todos los servicios de urgencias de los EE. UU.
• REBOA es una herramienta que solo debe emplearse para contemporizar a pacientes seleccionados con alto riesgo de mortalidad por hemorragia no compresible del torso como parte de un sistema más amplio que incluye reanimación para el control de daños, control definitivo de la hemorragia y cuidados posoperatorios (REBOA no es una dispositivo de control definitivo de hemorragia)
• Las recomendaciones actualizadas no incluyen el uso de REBOA por parte del ejército de EE. UU. ni abordan posibles indicaciones de REBOA fuera de pacientes con hemorragia traumática.

Utilización de REBOA:

• Puede usarse para hemorragia traumática potencialmente mortal por debajo del nivel del diafragma en aquellos pacientes con shock hemorrágico refractarios a la reanimación.
• No confiere ninguna ventaja de supervivencia a largo plazo cuando se utiliza en paro cardíaco traumático en comparación con la atención estándar.
• Contraindicado en hemorragia torácica mayor y taponamiento pericárdico.
• Datos insuficientes sobre el uso de REBOA en poblaciones pediátricas y geriátricas

Complicaciones:

• La isquemia prolongada puede provocar complicaciones mortales o lesión de la médula espinal
• La lesión por reperfusión puede provocar lesión renal aguda e insuficiencia orgánica multisistémica
• Pueden ocurrir complicaciones mecánicas por el acceso a la arteria femoral y también por lesiones a la aorta y la arteria ilíaca (disrupción arterial, disección, pseudoaneurismas, hematoma, eventos tromboembólicos e isquemia de las extremidades).
• Inflar demasiado el balón puede provocar su rotura y/o lesión aórtica iatrogénica.
• Los intentos prolongados de conseguir un acceso vascular pueden retrasar el control definitivo de la hemorragia

Directrices de uso e implementación:

• Se requiere un enfoque de equipo multidisciplinario que proporcione continuidad de la atención desde el servicio de urgencias hasta la UCI. Todos los miembros del equipo deben seguir protocolos específicos del entorno de atención y todos los miembros del equipo deben estar familiarizados con REBOA en todo el proceso de atención.
• “REBOA sólo debe ser colocado por un cirujano o intervencionista responsable del control definitivo de la hemorragia o por un médico capacitado y calificado en REBOA en consulta directa con el médico que proporcionará el control definitivo de la hemorragia. "
• El paso limitante de la frecuencia más común es canular de manera segura y eficiente la arteria femoral común (AFC) en pacientes hipovolémicos. Se requiere el uso de ultrasonido (el método preferido) o incisión quirúrgica.
• Las vainas de menor diámetro (<8 French) se asocian con menos complicaciones en las extremidades

• La zona 1 (aorta torácica distal) se utiliza para hemorragia intraabdominal o retroperitoneal grave. No debe utilizarse si no se puede proceder al control definitivo de la hemorragia en 15 minutos. Tiempos totales de oclusión aórtica >30 min se asocian con mayores complicaciones isquémicas y riesgo de mortalidad
• La zona 3 (aorta abdominal distal) se utiliza para hemorragia pélvica aislada, de unión o proximal de las extremidades inferiores que no es susceptible de uso de torniquete. Debe apuntarse a un tiempo de isquemia inferior a 30 minutos, pero no superior a 60 minutos.

• Datos insuficientes para guiar el uso de oclusión parcial o inflado/desinflado intermitente del balón.
• Se debe realizar una evaluación atenta de la perfusión de las extremidades inferiores antes, durante y después de la oclusión aórtica y la retirada de la vaina durante al menos 24 horas después de la retirada de la vaina.

Sistemas de Atención:

• Si no se puede iniciar el control definitivo de la hemorragia en los tiempos recomendados anteriormente, los sistemas no deben utilizar REBOA.
• No se recomienda el traslado entre instalaciones de pacientes REBOA
• En circunstancias EXTREMADAMENTE RARAS en las que los pacientes con REBOA tienen acceso inmediato al transporte y donde el sistema puede cumplir con los objetivos de tiempo anteriores para la oclusión aórtica hasta el inicio del control definitivo de la hemorragia (<15 min para la Zona 1; <30 min para la Zona 3), se puede requerir el traslado entre instalaciones. considerado (esto debe incluir una política directa a quirófano o IR, sin pasar por el servicio de urgencias)
• No se recomienda el uso prehospitalario de REBOA en los EE. UU. (Existen datos limitados sobre REBOA prehospitalario que involucran sistemas con equipos dirigidos por médicos que no se traducen directamente a la mayoría de los sistemas EMS actuales de EE. UU.)
  • En circunstancias EXTREMADAMENTE RARAS , si hay un médico con experiencia en la colocación de REBOA, está en el lugar y el sistema EMS en asociación con el sistema de trauma puede cumplir con los períodos de tiempo recomendados desde la oclusión aórtica hasta el inicio del control definitivo de la hemorragia (<15 min Zona 1; <30min Zona 3) Se puede considerar REBOA prehospitalario

Diferencias con la declaración de 2018:

• Más aportaciones de los médicos de urgencias (con y sin formación en cuidados intensivos)
• Aportes adicionales de médicos prehospitalarios, aquellos involucrados en el transporte de cuidados intensivos y médicos militares
• Aclaración sobre competencia frente a especialidad en la colocación de REBOA
  • De la Declaración de consenso de 2018 : REBOA solo debe ser realizado por un cirujano de cuidados intensivos, un cirujano vascular o un radiólogo intervencionista capacitado en REBOA. Los médicos de EM sin formación en cuidados críticos no deben realizar REBOA
  • De la Declaración de Consenso de 2019: “REBOA solo debe ser colocado por un cirujano o intervencionista responsable del control definitivo de la hemorragia o por un médico capacitado y calificado en REBOA en consulta directa con el médico que proporcionará el control definitivo de la hemorragia. "
• Ampliación y definición de requisitos de cursos de capacitación para el uso exitoso de REBOA (Muy limitado y destacando solo el curso MEJOR en el comunicado de 2018)

Línea de fondo:

REBOA es una herramienta útil en el tratamiento de hemorragia intraabdominal traumática no compresible y potencialmente mortal en pacientes cuidadosamente seleccionados. Requiere muchos recursos y es sólo una terapia puente, muy parecida a la ECMO. REBOA requiere de un trabajo coordinado en equipo para llevar al paciente desde el servicio de urgencias hasta el control definitivo de la hemorragia y el cuidado postoperatorio. Esta nueva declaración abre este procedimiento a los médicos de urgencias para que reciban la capacitación y formen parte de estos equipos para ayudar a salvar las vidas de nuestros pacientes.

Comentario EXPERTO:

Fue un privilegio participar en este proceso como representante de ACEP. Hubo mucha decepción y frustración con la declaración inicial, que tenía buenas intenciones pero, en opinión de muchas personas, una inclusión demasiado limitada.

La segunda iteración fue el resultado de una cantidad significativa de trabajo en la revisión de los datos de calidad limitada disponibles, seguida de una mesa redonda basada en evidencia. REBOA es un procedimiento de baja frecuencia pero de alta agudeza, y es fundamental tener cuidado de usarlo en el paciente apropiado dentro del sistema correcto; solo porque PUEDA hacerlo no significa que deba hacerlo.

La declaración revisada destaca algunas áreas clave de uso y apunta principalmente a centrarse en la competencia en lugar de imponer un enfoque aislado como lo hizo la primera declaración. Yo enfatizaría que la parte clave de esto no es tanto quién lo hace, sino cuál es el sistema de atención en el que se hace. En última instancia, el paciente necesita un control definitivo de la hemorragia en un corto período de tiempo desde la oclusión. ¿Ha pensado en la logística de eso? La implementación de esto, al igual que con procedimientos similares de alta agudeza y baja frecuencia, requiere un enfoque multidisciplinario tanto para el entrenamiento como para la implementación. Espero que esto sea lo que más enfatiza la nueva declaración.

Seguimos aprendiendo y perfeccionando nuestro enfoque hacia REBOA. Lo que pensábamos que era correcto hace 5 años puede no ser exactamente lo mismo ahora. Hay muchos detractores y algunos adoptantes demasiado entusiastas. ¿Es para todos? No. ¿Existe un subconjunto de pacientes que de otro modo morirían sin él? Sí. El desafío es descubrir si su sistema tiene un número significativo de estos últimos pacientes para justificar el desarrollo y uso de esto para usted. Haga una evaluación de necesidades. Habla con tus colegas. Vea si esto es adecuado para sus pacientes. Si continúa, estas pautas pueden ayudarle a avanzar de manera responsable. Por nuestra parte, continuaremos revisando las pautas a medida que salga a la luz nueva evidencia.

Referencias:

1. Bulger EM et al. Uso clínico de la oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación (REBOA) en sistemas de traumatología civiles en los EE. UU., 2019: Declaración conjunta del Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos, el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia y la Asociación Nacional de Servicios Médicos de Emergencia Médicos y Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas. Atención aguda de cirugía de traumatología abierta 2019. PMID: 31673635
2. Brenner M et al. Declaración conjunta del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS COT) y el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) sobre el uso clínico de la oclusión endovascular de la aorta con balón de reanimación (REBOA). Abierto de cuidados intensivos de cirugía de traumatología 2018. PMID: 29766135

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación REBOA Time apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .