Varón de 57 años, camionero, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo 2 e infección reciente por COVID-19, presenta dolor en extremidad inferior derecha de dos horas de evolución. Informa que un día sintió un dolor sordo en la pierna derecha y luego se despertó repentinamente con la aparición abrupta de un dolor intenso en la pierna derecha y dificultad para respirar. Niega dolor en el pecho. El SEM informa de una pierna azul dolorosa y sin pulso en el camino. El paciente niega cualquier antecedente de traumatismo, latidos cardíacos irregulares o anticoagulación.
Signos vitales : T 97,5°F; BP 120/78; HR 102; RR 20; saturación de oxígeno 100%
General : Retorciéndose y gimiendo de dolor.
Cardiovascular : Taquicárdico; 2+ pulsos en todas las extremidades excepto en la extremidad inferior derecha
Pulmonar : Sin dificultad respiratoria
Hemoglobina : 12,9 g/dL
INR : 1,02
Flemasia cerúlea dolorosa
Cuando un paciente presenta una extremidad dolorosa y sin pulso, la mayor preocupación es la isquemia aguda de la extremidad, con etiologías que incluyen disección aórtica, tromboembolismo arterial y flegmasia dolorosa. A diferencia de una trombosis venosa profunda (TVP) típica, la flegmasia dolorosa es una TVP que causa oclusión completa, lo que resulta en congestión venosa e hipoperfusión. Los factores de riesgo de flegmasia dolorosa y TVP son los mismos; este paciente tenía como factores de riesgo tanto una ocupación sedentaria como COVID-19 reciente.
La flegmasia suele caracterizarse al principio con una decoloración pálida (alba) debido a la permeabilidad de las colaterales y más tarde con una decoloración azul/cianótica (cerúlea) después de la oclusión completa del sistema venoso. Es importante recordar que este hallazgo del examen puede estar limitado en pieles pigmentadas. La gangrena venosa y el síndrome compartimental pueden ser hallazgos retrasados en el examen. El examen debe incluir una evaluación inmediata de los pulsos con Doppler y comprobaciones compartimentales. Las modalidades de imagen son controvertidas y no deberían retrasar la consulta de cirugía vascular. La ecografía a pie de cama se puede realizar rápidamente para evaluar los coágulos, pero la venografía por TC sería el método preferido para la planificación quirúrgica. Se puede observar una TVP de la vena femoral común en las imágenes de ecografía y tomografía computarizada acompañadas. Se debe elevar la extremidad y se debe iniciar la infusión de heparina. La consulta quirúrgica debe incluir una discusión sobre la trombectomía o la trombólisis dirigida por catéter.
Puntos para llevar a casa
- La flegmasia cerulea dolens es una complicación poco común de la TVP que se presenta con una extremidad descolorida, dolorosa y sin pulso, y se asocia con una alta morbilidad y mortalidad.
- El manejo inicial incluye consulta de cirugía vascular, elevación de la extremidad y heparinización.
- Baker, William y Samuel Kim. “Arriesgar la vida y las extremidades: manejo de la flegmasia alba y cerulea dolens”. Emra.Org, 2020, https://www.emra.org/emresident/article/risking-life-and-limb-management-of-phlegmasia–alba-and-cerulea-dolens/ .
- Gardella L, Faulk J. Phlegmasia Alba y Cerulea Dolens. 12 de octubre de 2020. En: StatPearls [Internet]. Isla del Tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2021 enero–. PMID: 33085284.
Información del autor
La publicación Serie de imágenes clínicas de SAEM: Pierna azul dolorosa y sin pulso apareció por primera vez en ALiEM .