Control rápido de la agitación con ketamina en urgencias

Antecedentes/Introducción: El tratamiento de la agitación psicomotora grave en el departamento de urgencias presenta un desafío único debido a la naturaleza indiferenciada de las presentaciones de los pacientes, la necesidad de conciencia situacional y la necesidad de una sedación rápida, todo ello garantizando al mismo tiempo la seguridad y la eficacia. Los agentes de uso común incluyen una combinación de benzodiazepinas y medicamentos antipsicóticos para la sedación química, pero estos tienen sus propios riesgos y una eficacia inconsistente. Un agente ideal permitiría una administración fácil y rápida sin necesidad de acceso intravenoso, tendría un inicio de acción rápido y poseería una amplia ventana terapéutica con un perfil de efectos secundarios favorable.

Esto ha llevado al aumento del uso de Ketamina para la agitación psicomotora severa en el servicio de urgencias. Puede administrarse en múltiples formas, incluso por vía intramuscular, atraviesa la barrera hematoencefálica con un inicio de acción rápido y tiene un perfil hemodinámico y de efectos secundarios favorable. A pesar de esto, la ketamina todavía adolece de una falta de estudios controlados aleatorios, prospectivos y sólidos y de una adopción variable de este medicamento por parte de las diferentes sociedades de medicina de emergencia y anestesia.

Artículo: Barbic D et al. Control rápido de la agitación con ketamina en el departamento de emergencias: un ensayo controlado aleatorio, ciego. Ann Emerg Med. 2021. PMID: 34353650

Pregunta clínica: ¿La ketamina 5 mg/kg IM o el midazolam 5 mg más haloperidol 5 mg IM producen una sedación más rápida en pacientes con agitación aguda en el servicio de urgencias?

Que hicieron:

• Ensayo clínico aleatorizado 1:1 de brazos paralelos en un servicio de urgencias de un solo centro en Canadá
• Pacientes asignados al azar a:
  • Ketamina intramuscular: 5 mg/kg
  • Midazolam y haloperidol intramusculares: 5 mg cada uno
• Las puntuaciones RASS se documentaron a intervalos de 5 minutos hasta que transcurrieron el criterio de valoración principal o 30 minutos.
• Los eventos adversos se registraron hasta el alta del servicio de urgencias o del hospital.

Resultados:

• Resultados primarios: Tiempo desde la administración del medicamento hasta RASS ≤ -1 (sedación adecuada)
• Resultados secundarios:
  • Necesidad de medicamentos de rescate.
  • Aparición de eventos adversos preespecificados:
    • Apnea tratada con ventilación con mascarilla con bolsa-válvula
    • Laringoespasmo
    • Requerimiento de oxígeno suplementario
    • distonía
    • Aparición del síndrome neuroléptico maligno en 72 horas

Criterios de inclusión:

1. Adultos de 19 a 60 años
2. Agitación psicomotora severa medida por RASS ≥ +3

Criterio de exclusión:

1. Inscripción previa en este estudio.
2. Bajo custodia policial
3. Estado conocido de embarazo o lactancia.
4. Hipersensibilidad, intolerancia o alergia conocida a los medicamentos del estudio.
5. Condiciones comórbidas especificadas:
   • Glaucoma de ángulo estrecho
   • EPOC
   • Insuficiencia pulmonar aguda
   • Descompensación cardíaca grave
   • Hipertensión significativa
   • CVA
   • enfermedad de Parkinson
   • Estados depresivos severos y enfermedades espásticas.

Resultados:

• 80 pacientes inscritos y aleatorizados por igual a 2 brazos del estudio
  • El 68% de los pacientes eran hombres.
  • Edad media = 35 años

• Resultado primario:

• • Tiempo hasta RASS ≤ -1 (sedación adecuada): El tiempo hasta la sedación adecuada fue más corto en el grupo de ketamina y en cada intervalo de 5 minutos, una mayor proporción de pacientes que recibieron ketamina lograron una sedación adecuada en comparación con midazolam y haloperidol.
• Resultados secundarios:
  • Necesidad de medicamentos de rescate: la proporción de pacientes que requirieron medicamentos de rescate fue similar en ambos brazos.
  • Aparición de eventos adversos preespecificados: más pacientes en el grupo de ketamina experimentaron efectos adversos en comparación con midazolam y haloperidol.
  • Ningún paciente requirió intubación endotraqueal ni ingreso en UCI.

Fortalezas:

• Agrega más información a una pregunta con investigaciones previas inconsistentes durante un momento en el que la ketamina está siendo analizada con respecto a su uso en el Departamento de Emergencias.
• Ensayo clínico prospectivo y aleatorizado.
• La asignación de grupos estuvo cegada al personal, los investigadores del estudio, los asistentes de investigación y los pacientes.
• Dos médicos independientes del servicio de urgencias adjudicaron todos los eventos adversos potencialmente graves

Limitaciones:

• Estudio en un solo centro
• La muestra de conveniencia (pacientes inscritos solo desde las 8 a.m. hasta la medianoche) podría causar un sesgo de selección.
• El ensayo no logró el objetivo de inscripción preespecificado y el tamaño de la muestra en general fue pequeño, lo que provocó amplios intervalos de confianza en todos los resultados.
• El ensayo se detuvo anticipadamente debido a una moratoria sobre la investigación clínica presencial durante la pandemia de COVID-19 que no permitió un tamaño de muestra suficiente para lograr la potencia adecuada.
• Comparación de ketamina versus una combinación de midazolam y haloperidol. Se utilizan de forma rutinaria muchas otras combinaciones de benzodiazepinas y antipsicóticos y en diferentes dosis, lo que puede producir resultados diferentes.
• Una enfermera, que no estaba recopilando datos, no estaba ciega a los medicamentos. Esto podría resultar en descegamiento.
• La ketamina se dividió en varias jeringas, mientras que el midazolam y el haloperidol se administraron en una única inyección intramuscular. Otro potencial para desenmascarar.
• Una cuestión que no se analiza en este ensayo es el tiempo que les llevó a los pacientes poder hablar con el equipo de psiquiatría para obtener una resolución. En otras palabras, queremos un medicamento que reduzca de forma rápida y segura la agitación en la parte inicial pero que no actúe durante tanto tiempo como para retrasar la eliminación en la parte posterior.
• La necesidad de medicación de rescate quedó a criterio del médico tratante. Si el estudio no estuviera cegado, esto podría afectar los resultados de este resultado.
• Los grupos estaban desequilibrados con más pacientes en el grupo de ketamina con RASS inicial ≥4 (64,1% frente a 45,0%). Esto podría disminuir la eficacia en el grupo de ketamina ya que los pacientes estaban más agitados al inicio del estudio.

Discusión:

• Los autores señalan que observaron un tiempo más corto estadísticamente significativo y clínicamente relevante hasta la sedación adecuada con el uso de ketamina intramuscular.
• Además, afirmaron que no hubo diferencias en el uso de medicamentos de rescate entre los dos brazos de tratamiento y que, a pesar de un mayor porcentaje de efectos adversos en el grupo de ketamina, en general, fueron poco frecuentes y se manejaron sin secuelas duraderas.
  • Señalan que cinco pacientes del grupo de ketamina frente a dos pacientes del grupo de midazolam y haloperidol en general experimentaron eventos adversos y que, debido al tamaño de la muestra, este estudio no tuvo el poder suficiente para evaluar las posibles diferencias en la seguridad.
• Curiosamente, este estudio utilizó 5 mg de midazolam IM, ya que la mayoría de las personas usarán 2 mg junto con 5 mg de haloperidol. A pesar del uso de una dosis más alta de midazolam, no hubo un aumento de los eventos adversos (aunque el estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para analizar este resultado).
• Este es un estudio importante que intenta aclarar la naturaleza basada en la evidencia del uso de ketamina en el departamento de emergencias en pacientes con agitación aguda. Actualmente, las directrices de la ACEP de 2017 no ofrecen recomendaciones de nivel A o B sobre el uso de ketamina y existe una recomendación de consenso de nivel C que clasifica la ketamina como una posible opción para el paciente gravemente agitado. Esperemos que este estudio ayude aún más y sirva como punto de partida para futuras investigaciones destinadas a identificar y aclarar el papel de la ketamina para la agitación psicomotora grave en el departamento de emergencias.
• La ketamina ha sido evaluada previamente para el control de la agitación severa en los departamentos de emergencia, lo que proporciona una base de evidencia que respalda su uso. Hasta la fecha, se han realizado en el departamento de emergencias los siguientes estudios sobre ketamina que se resumen a continuación. En general, tienden a considerar que la ketamina es un medicamento seguro y eficaz para el tratamiento de la agitación psicomotora grave en el servicio de urgencias.

Conclusión del autor:

"La ketamina logra una sedación más rápida de los pacientes con disfunción eréctil gravemente agitados manteniendo al mismo tiempo un perfil de seguridad similar".

Punto clínico para llevar a casa:

En este pequeño ensayo clínico aleatorizado de pacientes con agitación psicomotora grave, el uso de ketamina se asoció con un tiempo significativamente más corto hasta la sedación adecuada frente a una combinación de midazolam y haloperidol. Los hallazgos deben interpretarse en el contexto de un número inadecuado de pacientes inscritos, la terminación temprana del ensayo y el entorno de un solo centro.

La conclusión es que el uso de ketamina parece ser una alternativa segura y atractiva con un buen perfil de seguridad para la agitación psicomotora grave en el servicio de urgencias.

Referencias:

1. Hopper AB et al. Uso de ketamina para la agitación aguda en el servicio de urgencias. J Emerg Med. 2015. PMID: 25843924
2. Isbister GK et al. Ketamina como tratamiento de rescate para trastornos del comportamiento agudos graves difíciles de sedar en el departamento de urgencias. Ann Emerg Med. 2016. PMID: 26899459
3. Kowalski JM et al. Un nuevo agente para el tratamiento del delirio agitado: una serie de casos de utilización de ketamina en el departamento de urgencias pediátricas. Atención de emergencia del pediatra. 2017. 26466151
4. Riddell J y cols. Ketamina como tratamiento de primera línea para pacientes del departamento de urgencias gravemente agitados. Soy J Emerg Med. 2017. PMID: 28237385
5. Heydari F et al. Efecto de la ketamina intramuscular versus haloperidol en el control a corto plazo de pacientes con agitación grave en el servicio de urgencias; Un ensayo clínico aleatorizado. Trauma emergente de Bull. 2018. PMID: 30402516
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7. O'Brien ME et al. Ketamina intramuscular en dosis reducida para la agitación severa en un departamento de emergencias académico. Clin Toxicol (Phila). 2020. PMID: 31335216
8. Mo H et al. Seguridad y uso de ketamina en el departamento de emergencias para el dolor y la agitación/delirio: una experiencia en el sistema de salud. West J Emerg Med. 2020. PMID: 31999250
9. Lin J et al. Eficacia de la ketamina para el control inicial de la agitación aguda en el servicio de urgencias: un estudio aleatorizado. Soy J Emerg Med. 2021. PMID: 32340820

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Control rápido de la agitación con ketamina en el departamento de emergencias apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .