¿Qué es lo primero que le viene a la cabeza cuando ve a una mujer mayor que acude al servicio de urgencias desde un centro de enfermería con un estado mental alterado atraumático? Si eres como yo, rápidamente te viene a la mente 'ITU'. Luego destierro la idea de una ITU y me obligo a pasar por un diagnóstico diferencial del peor primero para excluir, ya sea a través de la historia y la evaluación clínica o mediante pruebas, causas más peligrosas. Este es el caso de una mujer de 67 años con una causa inusual de alteración del estado mental… y una ITU.
HPI
Tenía antecedentes de demencia de moderada a grave y había sido ingresada en un centro de Alzheimer 4 días antes. Cuando se mudó al centro, caminaba y hablaba con sus familiares, con su deterioro cognitivo inicial, que implicaba limitaciones moderadas en las AVD y alucinaciones frecuentes. La llevaron al servicio de urgencias con cambios graves en su estado mental que habían empeorado desde que se mudó al centro .
Medicamentos
Sus medicamentos incluían trazodona, citalopram (Celexa), quetiapina (Seroquel), divalproex (Depakote), levotiroxina (Synthroid), simvastatina (Zocor), valsartán/HCTZ (Diovan) y haloperidol (Haldol). La trazodona y la quetiapina habían sido ajustadas durante el mes anterior. Inicialmente también había recibido dosis adicionales de prn trazodona y haloperidol en el centro debido a su creciente agitación y comportamiento agresivo, pero luego se suspendieron ambos 2 días antes de la presentación.
Examen y laboratorios
A su llegada, sus signos vitales eran: T 36,7, PA 140/70, FC 85, 97 % en RA, RR 16. Estaba acostada en la cama gimiendo, no seguía órdenes ni respondía preguntas, pero podía retirar las 4 extremidades para estímulos y no tenía caída facial. No tenía clonus ni hiperreflexia, pero tenía un tono notablemente aumentado en las extremidades superiores e inferiores . Su UA mostró nitritos positivos, esterasa leucocitaria positiva y 24 leucocitos/hpf.
Curso clínico
Se trató la ITU de la paciente, pero claramente tenía otra causa para el cambio dramático en el estado mental y el aumento del tono motor . Se retuvieron citalopram, trazodona, quetiapina, citalopram y divalproex, y al día siguiente su rigidez había disminuido, desenmascarando hiperreflexia y clonus inducido. Su estado mental mejoró y 15 días después fue dada de alta en su estado mental básico.
¿Cuál fue la causa?
El síndrome serotoninérgico probablemente se debe a una combinación de citalopram, trazodona y quetiapina. Su ITU fue una pista falsa.
¿Cuál fue el precipitante?
El paciente había estado tomando una dosis estable de citalopram a largo plazo. Su trazodona y quetiapina habían sido ajustadas durante el mes anterior. Nuestra mejor suposición es que la paciente no había estado tomando sus medicamentos según lo recetado mientras estaba en casa. Cuando ingresó en el centro de Alzheimer, de repente comenzó a recibir todos sus medicamentos . Inicialmente recibió dosis PRN adicionales de trazodona y haloperidol, pero se suspendieron dos días antes de la presentación. A pesar de esto, continuó empeorando (todavía con citalopram y quetiapina) hasta su visita al servicio de urgencias.
Diagnóstico: síndrome serotoninérgico
Signos y síntomas
La tríada “clásica” del síndrome serotoninérgico consta de:1
- Cambios de estado mental
- Hiperactividad autonómica
- Cambios neuromusculares
Sin embargo, como ocurre con la mayoría de las tríadas clásicas, los tres componentes no están presentes en la mayoría de los pacientes. Los síntomas de presentación vagos y variables hacen que este sea un diagnóstico particularmente difícil en los ancianos , que pueden tener demencia subyacente. Es un diagnóstico que se perderá si no lo tiene en mente.
Los pacientes suelen presentarse dentro de las 6 horas posteriores al uso inicial de un medicamento causante o una sobredosis. Sin embargo, los casos pueden ser más indolentes, como en el paciente mencionado anteriormente, con varios días de empeoramiento de los síntomas hasta el punto de casi catatonia. La progresión típica de los síntomas es la siguiente: 1
- Acatisia
- Temblores
- Estado mental alterado
- clonus inducible
- Clonus sostenido (+/- clonus ocular)
- Rigidez muscular
- hipertermia
- Muerte
Los pacientes también pueden presentar diaforesis, delirio agitado, midriasis, diarrea, taquicardia e inestabilidad autonómica. El clonus y la rigidez suelen ser más pronunciados en las extremidades inferiores y, una vez que el paciente ha desarrollado una rigidez muscular grave, puede enmascarar el clonus o la hiperreflexia como en el caso anterior. El diagnóstico diferencial debe incluir el síndrome neuroléptico maligno (muchos adultos mayores toman agentes antipsicóticos), toxicidad anticolinérgica, sepsis e hipertermia maligna. Dependiendo de la constelación de síntomas, la lista de medicamentos y los cambios recientes en los medicamentos, puede resultar fácil o difícil establecer la etiología.
Causas del síndrome serotoninérgico
La polifarmacia y las complicaciones de las interacciones entre medicamentos son un problema importante en los adultos mayores . Los pone en riesgo de sufrir el síndrome serotoninérgico debido a los muchos medicamentos que pueden causarlo o contribuir a él.2 Algunos medicamentos presentan riesgos obvios para el síndrome serotoninérgico, como los ISRS que aumentan directamente la concentración de serotonina en la hendidura sináptica. Sin embargo, hay muchos medicamentos asociados con el síndrome de la serotonina que quizás no considere que tengan nada que ver con la serotonina , incluidos los analgésicos opioides, los antieméticos, los antibióticos, los medicamentos de venta libre y los suplementos a base de hierbas. La lista incluida aquí muestra algunos de los medicamentos más comunes, pero de ninguna manera es exhaustiva (adaptada de un excelente artículo de revisión 1 y UptoDate ).
Medicamentos de alto riesgo
- ISRS: citalopram (Celexa), sertralina (Zoloft), fluoxetina (Prozac), paroxetina (Paxil)
- Antidepresivos: trazodona (Oleptro), buspirona (BuSpar), clomipramina (Anafranil) y venlafaxina (Effexor), IMAO como fenelzina (Nardil) y antidepresivos tricíclicos.
- Anticonvulsivo: valproato (Depakene)
- Analgésicos: fentanilo (Sublimaze), tramadol (Ultram)
- Antieméticos: ondansetrón (Zofran), metoclopramida (Reglan)
- Migraña: sumatriptán (Imitrex)
- Antibióticos: linezolid (Zyvox) – tiene actividad IMAO
- Remedios de venta libre y a base de hierbas: dextrometorfano, hierba de San Juan, ginseng
- Otros: Litio
Un paciente no tiene que sufrir una sobredosis para desarrollar el síndrome serotoninérgico. Es posible que estén tomando una dosis estable de un ISRS, pero luego, cuando se inicia un nuevo medicamento como linezolid, o si el paciente comienza a tomar medicamentos de venta libre como dextrometorfano, podría caer a un nivel peligrosamente alto de actividad de serotonina. ¡Es imperativo llevar un buen historial de medicación en pacientes con cualquier síntoma del síndrome serotoninérgico! Es posible que los pacientes no piensen en mencionar los medicamentos de venta libre o los remedios a base de hierbas.
La interacción de medicamentos, agonistas, antagonistas e inhibidores de la recaptación en el desarrollo del síndrome serotoninérgico es complicada. Por ejemplo, la trazodona inhibe la recaptación de serotonina pero también antagoniza los receptores 5-HT2A/C y se sabe que causa el síndrome serotoninérgico. Los antipsicóticos atípicos como la quetiapina (Seroquel) tienen propiedades antagonistas de la serotonina 5-HT2, pero, paradójicamente, se ha informado que mejoran el efecto serotoninérgico de otros moduladores de la serotonina y contribuyen al síndrome serotoninérgico en los informes de casos. 3,4 Se cree que el antagonismo de ciertos receptores 5-HT (por ejemplo, por antipsicóticos atípicos) puede conducir a una mayor sensibilidad de otros receptores 5-HT.5
Tratamiento del síndrome serotoninérgico
- Suspender los agentes causantes: el tratamiento de estos pacientes consiste principalmente en suspender los agentes causantes y evitar cualquier otro medicamento que pueda contribuir al síndrome serotoninérgico.
- Atención de apoyo: para los casos leves, la atención es principalmente de apoyo con líquidos intravenosos y benzodiazepinas para la rigidez muscular. La rigidez muscular causa el síndrome de hipertermia serotoninérgica, por lo que los antipiréticos como el paracetamol (Tylenol) no son útiles. Las restricciones físicas deben evitarse o minimizarse debido al riesgo de contracciones isométricas contra las restricciones, empeorando la hipertermia y el riesgo de rabdomiólisis.
- Benzodiazepinas: en casos leves a moderados, las benzodiazepinas deberían ayudar a reducir la rigidez y por tanto la hipertermia. Sin embargo, las benzodiacepinas deben usarse con precaución y en dosis más bajas de lo habitual en adultos mayores, ya que, paradójicamente, pueden empeorar la agitación y pueden ser delirógenas. Sin embargo, se recomiendan para pacientes con rigidez muscular.
- Antagonistas de 5-HT2A (ciproheptadina): los pacientes moderadamente enfermos también pueden beneficiarse de los antagonistas de 5-HT2A (ciproheptadina: dosis inicial de 12 mg por vía oral o triturada y NGT). La clorpromazina (50 a 100 mg IM) o la olanzapina (10 mg sublingual) también tienen actividad antagonista de 5-HT2A y se han utilizado, pero existe evidencia limitada para todos estos agentes.
- Considere la intubación, sedación y parálisis: los pacientes gravemente enfermos (por ejemplo, aquellos con una temperatura superior a 41,1 °C) pueden requerir intubación, sedación y parálisis para detener la rigidez muscular. No se recomienda la succinilcolina para las RSI debido al mayor riesgo de hiperpotasemia y rabdomiólisis. Los pacientes pueden tener signos vitales fluctuantes e inestabilidad autonómica. La hipotensión se puede tratar con dosis bajas de noradrenalina o epinefrina. Los pacientes con hipertensión y taquicardia pueden ser tratados con un betabloqueante de acción corta como el esmolol.
- Consulte a un toxicólogo o un centro de control de intoxicaciones: en particular, para pacientes moderados o gravemente enfermos, es útil hablar con un toxicólogo o un centro de control de intoxicaciones. En los EE. UU., el centro de control de intoxicaciones (1-800-222-1222) puede brindar orientación y recomendaciones de medicamentos y continuará dando seguimiento al paciente después del ingreso.
Ver tarjeta de Paucis Verbis sobre el síndrome serotoninérgico .
Conciencia del síndrome serotoninérgico
Debe tener en cuenta el síndrome serotoninérgico y los posibles precipitantes si va a realizar el diagnóstico. Un estudio realizado en 1999 en Inglaterra informó que más del 85% de los médicos generales encuestados ni siquiera eran conscientes del síndrome serotoninérgico .6 Es de esperar que la comprensión del síndrome haya mejorado desde entonces. Algunos factores de riesgo clave que podrían ayudar a que usted piense en ello en los adultos mayores incluyen múltiples medicamentos de riesgo. Sin embargo, también debe ser consciente de cómo los cambios en la situación de vida podrían afectar la forma en que se toman los medicamentos. En el caso de esta paciente, es posible que no haya estado recibiendo las dosis programadas en casa y que al trasladarse a un centro recibió esas dosis, así como dosis adicionales de PRN.
Puntos para llevar a casa
- Piense en el síndrome serotoninérgico como una posible causa de alteración del estado mental en adultos mayores, particularmente aquellos con hipertermia, rigidez muscular, clonus, cambios recientes en los medicamentos o medicamentos nuevos.
- Lleve un buen historial de medicación , ya que muchos medicamentos distintos de los ISRS y los IMAO causan el síndrome serotoninérgico, incluidos antibióticos, analgésicos, medicamentos de venta libre y medicamentos a base de hierbas.
- Los medicamentos que quizás no considere posibles culpables , como los antipsicóticos atípicos, pueden precipitar el síndrome serotoninérgico cuando se usan en combinación con otros agentes serotoninérgicos, aunque esto se ha informado principalmente como informes de casos y no se comprende completamente.
- Trate con apoyo sintomático que incluya líquidos intravenosos, benzodiazepinas (dosis bajas para adultos mayores) para la rigidez muscular y, en casos moderados a graves, ciproheptadina. En casos graves, pueden requerir intubación, sedación y parálisis.
- ¡Llama a un amigo para pedir ayuda! El centro de control de intoxicaciones puede ayudarlo con recomendaciones de tratamiento y ponerlo en contacto con un toxicólogo si es necesario para casos graves.
Información del autor
La publicación Síndrome serotoninérgico: considerar en el paciente mayor con estado mental alterado apareció por primera vez en ALiEM .