Antecedentes: Los neumotórax clínicamente significativos en pacientes con ventilación mecánica pueden ser peligrosos ya que la ventilación con presión positiva puede provocar un aumento de la presión intrapleural y desencadenar una fisiología de tensión. Los neumotórax ocultos son aquellos que no se sospechan clínicamente o no son evidentes en las radiografías simples, pero que luego se identifican en la tomografía computarizada (TC). El péndulo se inclina hacia el tratamiento conservador del neumotórax oculto. Sin embargo, hay evidencia mínima que respalda el tratamiento conservador de los neumotórax traumáticos ocultos en pacientes ventilados.
Artículo: Smith JA, Secombe P, Aromataris E. Manejo conservador del neumotórax oculto en pacientes con ventilación mecánica: una revisión sistemática y un metanálisis. J Cirugía de cuidados intensivos de traumatología. 1 de diciembre de 2021; 91 (6): 1025-1040. PMID: 34225346.
Pregunta clínica: En pacientes hemodinámicamente estables con ventilación mecánica y neumotórax oculto, ¿cuál es la eficacia y seguridad del tratamiento conservador en comparación con la inserción profiláctica de ICC?
Que hicieron:
- Los autores realizaron una revisión sistemática y un metanálisis de múltiples bases de datos y consideraron para su inclusión ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios de cohortes comparativos, prospectivos y retrospectivos.
- El artículo se informó de acuerdo con las pautas de Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) y se registró en el Registro prospectivo internacional de revisiones sistemáticas (PROSPERO: CRD42019132958).
Criterios de inclusión
- Pacientes de cualquier edad diagnosticados con neumotórax oculto traumático contuso o penetrante en una tomografía computarizada toracoabdominal que reciben ventilación mecánica.
Criterio de exclusión:
- Pacientes con hemoneumotórax oculto
Resultados:
Principales resultados
- Inserción de catéter intercostal
- Incidencia de neumotórax a tensión (diagnosticado clínicamente)
- Incidencia de progresión del neumotórax (observada en la radiografía de tórax)
- Incidencia de neumonía/empiema
Resultados adicionales
- Mortalidad
- Inserción de ICC (neumotórax a tensión)
- Inserción de ICC (progresión a neumotórax simple)
- Inserción de ICC (motivos distintos del neumotórax)
- Duración de la estancia hospitalaria y cuidados intensivos (días)
- Duración de la ventilación mecánica (horas)
- Inestabilidad hemodinámica (medida como necesidad de soporte vasopresor)
- Dolor (medido mediante herramientas validadas de puntuación del dolor para pacientes sedados en la UCI, es decir, escala de dolor conductual (BPS) y herramienta de observación del dolor en cuidados críticos (CPOT))
- Necesidades de analgesia (medidas en equivalentes de morfina parenteral cada 24 horas según la conversión de opioides de la ANZCA)
Resultados:
Selección de papel:
- Los investigadores identificaron 3.356 artículos.
- Tras la eliminación de duplicados quedaron 2.230 registros.
- Se excluyeron 2.210 registros después de la selección.
-
Los investigadores realizaron una revisión del texto completo de 20 publicaciones.
- Se identificaron 2 artículos adicionales de las listas de referencias.
-
12 estudios incluidos
- 3 ECA
- 9 estudios de cohortes (2 prospectivos y 7 retrospectivos)
-
354 participantes totales
- 178 en los ECA y 176 en los estudios de cohorte
Resultados críticos
-
Inserción de ICC por cualquier motivo
- Hubo una diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo de inserción profiláctica de ICC para el resultado de la inserción de ICC por cualquier motivo.
- 2 ECA, incluido un ensayo de alta calidad
- Regresión logística OR, IC 95 % 2,86 (1,26–6,43)
-
Progresión del neumotórax
- Hubo una tendencia no estadísticamente significativa de progresión del neumotórax en el grupo conservador a favor del grupo de inserción de ICC
- Informado por los 3 ECA, incluidas las calidades altas y bajas
-
Duración de la estancia
- No hay diferencias en los ECA
- 2 estudios de cohorte sugirieron que el tratamiento conservador tuvo una LOS más corta
-
Duración de la ventilación mecánica.
- Ninguna diferencia
-
Tensión neumotoraxica
- Baja incidencia en ambos grupos (2,8% en el grupo conservador, 0,5% en el grupo ICC)
-
Complicaciones de la CPI
- 19,5% en el grupo ICC, 5,8% en manejo conservador cuando se requirió ICC
- Odds ratio de regresión logística de ECA: 0,12 (0,02-0,62 intervalo de confianza del 95%)
-
Incidencia de neumonía/empiema
- ninguna diferencia estadísticamente significativa
- Odds ratio de regresión logística de ECA: 1,92 (0,79-4,70 intervalo de confianza del 95%)
- Odds Ratio de Regresión Logística de Estudios de Cohorte: 0,7 (0,19-2,5 Intervalo de Confianza del 95%)
-
Mortalidad por cualquier causa
- El análisis tendió hacia una gestión conservadora.
- Odds ratio de regresión logística de ECA: 0,58 (0,15-2,14 intervalo de confianza del 95%)
- Odds Ratio de Regresión Logística de Estudios de Cohorte: 0,36 (0,1-1,27 Intervalo de Confianza del 95%)
Fortalezas:
- El estudio aborda una pregunta clínica centrada en el paciente que es relevante para la práctica del servicio de urgencias.
-
Los autores buscaron exhaustivamente en múltiples bases de datos e incluyeron su estrategia de búsqueda para hacer posible la replicación.
- Se contactó a los autores de los estudios incluidos para obtener información adicional cuando fue necesario.
- Se verificaron múltiples registros de ensayos en busca de literatura no publicada.
- Estudios incluidos de varios países.
- Incluido todas las edades
- Incluye todos los idiomas
- Los investigadores evaluaron la calidad con instrumentos de evaluación crítica estandarizados del Instituto Joanna Briggs (JBI).
- Usó PRISMA y registró el metanálisis con PROSPERO, lo que aumenta la transparencia y la reproducibilidad.
Limitaciones:
- La población de pacientes era muy amplia y heterogénea.
-
El proceso de selección inicial fue realizado por un revisor, lo que aumenta la posibilidad de omisión de artículos relevantes.
- Se utilizaron revisores adicionales si había dudas.
- Sólo 3 de 12 estudios fueron ECA
- Muchos de los estudios incluyeron pacientes que no estaban ventilados mecánicamente. Sólo 1 ECA y 1 estudio de cohorte incluyeron únicamente pacientes con ventilación mecánica.
- Ni los pacientes, ni los médicos ni los evaluadores de resultados estaban cegados en los ECA incluidos.
- Tamaño de muestra pequeño, lo que lleva a intervalos de confianza amplios y baja certeza de los hallazgos.
- Dos estudios de cohorte no informaron datos completos para el grupo ICC y, por lo tanto, no pudieron incluirse en ningún análisis.
- Los autores no discutieron las explicaciones de las diferencias entre los estudios.
- No está claro qué criterios se utilizaron para determinar la inestabilidad hemodinámica.
- No está claro si los resultados serían similares en todos los pacientes incluidos (jóvenes versus ancianos, enfermos versus menos enfermos, etc.).
- Un ensayo tuvo tasas más altas de inserción de CCI y progresión del neumotórax, lo que infló algunos datos.
Discusión:
- Los criterios de inclusión fueron extensos e incluyeron a todos los pacientes de cualquier edad con neumotórax oculto por traumatismo cerrado y penetrante. Unos criterios de inclusión más estrictos probablemente disminuirían el número de estudios potenciales disponibles para su inclusión. Si bien es pragmático, no podemos asumir que un niño lesionado, joven y sano, respondería como un paciente anciano con condiciones comórbidas. La población de pacientes parece demasiado heterogénea para agruparla en una revisión sistemática y un metanálisis.
- Hubo una diferencia estadísticamente significativa en la inserción de ICC "por cualquier motivo" entre los dos grupos. Sin embargo, el resultado es algo engañoso. En una comparación de pacientes con neumotórax traumático oculto que fueron tratados con manejo conservador o con inserción profiláctica de ICC, parece obvio que los pacientes en el grupo de inserción profiláctica de ICC tendrían más tubos torácicos.
- Sin embargo, estos datos fueron impulsados por un único ensayo pequeño (Enderson et al.), que encontró mayores incidencias de progresión del neumotórax. Los autores realizaron un análisis de sensibilidad sin el artículo de Enderson, que mostró una reducción dramática en el tamaño del efecto.
- Las trece publicaciones incluidas contenían numerosas deficiencias. Por ejemplo, sólo dos publicaciones incluyeron pacientes exclusivamente ventilados mecánicamente. El tamaño total de la muestra de 355 pacientes es relativamente pequeño y aproximadamente el 40% provino de una sola publicación.
- Además, muchos estudios contenían un sesgo significativo. Sólo ⅔ de los artículos fueron aleatorizados. Los pacientes recibieron el mismo tratamiento aparte de la intervención en sólo ⅓ de los ECA. En ningún ECA se cegó a los pacientes, a los médicos tratantes ni a los evaluadores de resultados. Los resultados se midieron de la misma manera en sólo ⅓ de todos los artículos incluidos.
- Si bien los datos invitan a la reflexión, los ensayos incluidos tienen demasiados defectos inherentes como para sacar conclusiones significativas o impulsar cambios en la práctica.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: “ Se requiere más evidencia para informar completamente la efectividad del tratamiento conservador para el neumotórax oculto en pacientes con ventilación mecánica. Sin embargo, la evidencia que tenemos hasta la fecha sugiere que el tratamiento conservador es una alternativa segura a la inserción profiláctica de ICC para el tratamiento inicial del neumotórax oculto en pacientes con ventilación mecánica, siempre que los pacientes estén en un ambiente altamente monitoreado y los médicos tratantes sean conscientes de que el El paciente tiene un neumotórax oculto y que hay personal adecuado disponible para reconocer y tratar el neumotórax a tensión si ocurre”.
Nuestra conclusión:
Si bien son interesantes, los datos de esta revisión sistemática y metanálisis se derivan de publicaciones con tamaños de muestra pequeños y un grave riesgo de sesgo. No hay suficiente evidencia de alta calidad para sacar conclusiones firmes.
Referencias:
Smith JA, Secombe P, Aromataris E. Manejo conservador del neumotórax oculto en pacientes con ventilación mecánica: una revisión sistemática y un metanálisis. J Cirugía de cuidados intensivos de traumatología. 1 de diciembre de 2021; 91 (6): 1025-1040. PMID: 34225346.
Publicación invitada por:
Patrick Callan
PGY-1, residente de medicina de emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Correo electrónico: patrick .callan@nuvancehealth.org 
Marco Propersi, DO FAAEM
Vicepresidente, Medicina de Emergencia
Subdirector del Programa de Medicina de Emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Gorjeo: @marco_propersi
Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie ), Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación Cambiando el paradigma: ¿Podemos tratar a los pacientes con ventilación mecánica con neumotórax traumático oculto de manera conservadora? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .