Antecedentes: Existe un paradigma cambiante con evidencia convincente que favorece una duración más corta de los antibióticos para el tratamiento ambulatorio de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en niños. Los ensayos SAFER y CAP-IT encontraron que la terapia con antibióticos de corta duración no fue inferior a la terapia de duración estándar. El ensayo SCOUT-CAP encontró que la terapia con antibióticos de corta duración fue superior a la terapia estándar. Las estimaciones agrupadas extrapoladas de estos ensayos controlados aleatorios refuerzan la evidencia a favor de los antibióticos de corta duración en niños con NAC.
Artículo: Kuitunen I et al. Duración del tratamiento con antibióticos para la neumonía adquirida en la comunidad en niños ambulatorios en países de altos ingresos: una revisión sistemática y un metanálisis. Clin Infect Dis. 2022. PMID: 35579504
Pregunta clínica: ¿Es la terapia con antibióticos de corta duración, durante 3 a 5 días, segura y eficaz en niños con neumonía adquirida en la comunidad, estable para el tratamiento ambulatorio, en comparación con las pautas actuales de 7 a 10 días?
Que hicieron:
- Los investigadores realizaron una búsqueda de literatura médica en las bases de datos Pubmed (MEDLINE), Scopus y Web of Science.
- La búsqueda se limitó a los últimos 20 años.
- Dos autores examinaron individualmente los resúmenes y un tercer autor resolvió los conflictos.
- Los investigadores evaluaron el riesgo de sesgo con la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo 2.0.
- Se evaluó la calidad de los informes utilizando el método de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones (GRADE).
- Revisión sistemática informada y metanálisis de acuerdo con los elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA).
Población:
Criterios de inclusión: ECA centrados en la duración del tratamiento con antibióticos en la NAC entre niños de ≥6 meses de edad tratados de forma ambulatoria, independientemente del cegamiento.
Criterio de exclusión:
- Ensayos no aleatorios y estudios observacionales.
- Estudios realizados en países de ingresos medios y bajos
- Diferentes definiciones de neumonía
- Diferentes centros y organizaciones de salud en estos países.
- Estudios centrados en patógenos atípicos, como M. pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
- Estudios centrados en la duración del tratamiento de la neumonía en niños <6 meses.
- En los estudios incluidos, se excluyeron los pacientes con neumonía complicada (es decir, que requerían tratamiento hospitalario).
Intervención:
-
Menor duración del tratamiento antibiótico (3-5 días).
Comparador:
-
Duración del tratamiento antibiótico estándar (7 a 10 días).
Resultados:
Resultados primarios:
- Necesidad de retratamiento con antibióticos dentro del mes siguiente al inicio del tratamiento inicial.
- Hospitalización
- Fracaso del tratamiento (compuesto de necesidad de retratamiento con antibióticos y hospitalización)
Resultado secundario: efectos adversos relacionados con los antibióticos
Resultados:
- 779 registros recuperados
- 238 registros duplicados eliminados
- Se evaluaron 541 resúmenes.
- 530 estudios excluidos
- 11 textos completos evaluados
- 4 estudios incluidos en el análisis final
- Edad media de los niños entre 28 y 36,8 meses
- 3 de los 4 ensayos fueron ensayos de no inferioridad y sólo uno fue un ensayo de superioridad
Resultados críticos:
- Necesidad de un nuevo tratamiento con antibióticos
- Se incluyeron 3 de 4 estudios con 1288 niños.
- 8,3% en el grupo de corta duración y 7,7% en el de larga duración.
- (DR, 0,00 [IC del 95%: 0,03 a 0,03]; I2 = 0%)
- La calidad de la evidencia fue alta y el riesgo de sesgo fue bajo.
-
Necesidad de hospitalización
- 2 de 4 estudios con 478 niños incluidos
- No se produjeron hospitalizaciones en ninguno de los estudios.
- (RD, 0,00 [IC del 95%: 0,01 a 0,01]; I2 = 0%)
- La calidad de la evidencia fue alta y el riesgo de sesgo fue bajo.
-
Fracaso del tratamiento
- Se incluyeron 4 de 4 estudios con 1541 niños.
- 7,9% en el grupo de curso corto y 8,0% en el de curso largo
- (DR, 0,00 [IC del 95 %, 0,03 a 0,02]; I2 = 0 %)
- La calidad de la evidencia fue alta y el riesgo de sesgo fue bajo.
- Eventos adversos relacionados con el tratamiento con antibióticos
- 2 de 4 estudios incluyeron 1194 niños.
- (RD, 0,00 [IC 0,05 a 0,05]; I2 = 0%)
- La calidad de la evidencia fue moderada y el riesgo de sesgo se consideró preocupante.
Fortaleza:
- Los investigadores formularon una pregunta clínica centrada en el paciente y con un enfoque limitado.
- Realicé una búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos.
- Sólo se incluyeron ECA.
- Se aplicó una metodología rigurosa al realizar la revisión y se utilizaron las pautas PRISMA.
- Describió explícitamente el riesgo de sesgo en cada estudio utilizando la herramienta de evaluación Cochrane Bias; el riesgo de sesgo fue bajo en todos los ensayos menos uno.
- Se abordó la calidad con el método GRADE: la calidad de la evidencia fue alta en 3 de 4 ensayos y moderada en el 4º.
- La heterogeneidad fue baja y los resultados fueron similares en todos los ensayos.
- Tres estudios utilizaron exclusivamente amoxicilina en dosis altas (80 a 100 mg/kg/día).
- El estudio restante utilizó dosis bajas (35 a 50 mg/kg/d) y dosis altas de amoxicilina (80 a 100 mg/kg/d).
- Uso apropiado del diseño de no inferioridad en tres estudios de no inferioridad incluidos.
- El umbral de no inferioridad fue conservador y menor del 10% en los tres ensayos de no inferioridad.
- Diferencias descritas y explicadas explícitamente entre los ensayos incluidos.
- Datos presentados que parecen estar listos para la aplicación clínica.
Limitaciones:
- No se examinaron bibliografías en busca de artículos adicionales.
- No busqué en ClinicalTrials.gov ensayos no publicados.
- Ensayos excluidos de países de bajos ingresos: no está claro qué determina a un país de bajos ingresos.
- Los ensayos originales excluyeron a niños con muchas enfermedades crónicas.
- La definición de neumonía varió entre los estudios (es decir, algunas de ellas pueden haber sido infecciones virales).
- Sólo en dos estudios se requirió radiografía de tórax.
- Sólo un ensayo examinó a los pacientes para detectar virus respiratorios, y el 83,9 % (grupo de tratamiento corto) y el 80,1 % (grupo de tratamiento prolongado) dieron positivo para virus. ¿Habrían mejorado estos niños de cualquier manera sin antibióticos?
- No está claro cómo podrían responder los pacientes a la terapia de corta duración con otros medicamentos y regímenes de dosificación.
- La mayoría de los pacientes incluidos procedían de dos ensayos y más de la mitad procedían de uno.
- El objetivo original del metanálisis era comparar las tasas de curación clínica entre los brazos de tratamiento corto y largo, pero los parámetros clínicos que expresaban la curación fueron heterogéneos entre los ensayos y no pudieron agruparse para producir estimaciones resumidas.
- Las bajas tasas de fracaso en los estudios incluidos dieron como resultado el uso de DR en lugar de índices de riesgo.
Discusión:
Dentro de los números:
-
Ningún niño adicional requirió retratamiento con antibióticos cuando se trató con un tratamiento con antibióticos de corta duración en comparación con la duración del tratamiento estándar.
(DR, 0,00 [IC del 95%: 0,03 a 0,03]; I2 = 0%). -
Ningún niño adicional requirió hospitalización cuando fue tratado con un tratamiento con antibióticos de corta duración en comparación con la duración del tratamiento estándar.
(DR, 0,00 [IC del 95%: 0,01 a 0,01]; I2 = 0%). -
Ningún otro niño tuvo un fracaso del tratamiento cuando se le administró un tratamiento con antibióticos de corta duración en comparación con la duración del tratamiento estándar.
(DR, 0,00 [IC del 95 %, 0,03 a 0,02]; I2 = 0 %). -
Ningún niño adicional tuvo eventos adversos relacionados con los antibióticos cuando se los trató con un tratamiento con antibióticos de corta duración en comparación con la duración del tratamiento estándar.
(DR, 0,00 [IC 0,05 a 0,05]; I2 = 0%). - Si un ciclo más prolongado de terapia con antibióticos no confiere ninguna ventaja ni disminuye el riesgo de resultados, los padres probablemente elegirían la duración más corta de la terapia. Sorprendentemente, no hubo diferencias en los eventos adversos con una mayor duración del antibiótico. Podríamos suponer que una exposición más prolongada a los medicamentos provocaría más efectos secundarios.
Diagnóstico de neumonía:
El diagnóstico de neumonía bacteriana en niños sigue siendo difícil de alcanzar. Muchos niños con radiografías de tórax anormales tendrán una etiología viral y algunos niños con un panel viral positivo pueden tener coinfección con un patógeno bacteriano. Sólo 2 de 4 ensayos requirieron una radiografía de tórax para diagnosticar la neumonía, y sólo 1 de 4 ensayos requirieron pruebas virales. Si bien es pragmático, en un ensayo de control aleatorio, la homogeneidad en la población inscrita crea más certeza en la validez de los resultados. Además, los síntomas de CAP son similares a los de URI. La radiografía de tórax no es de ninguna manera una prueba de diagnóstico perfecta, pero una radiografía de tórax anormal agrega certeza de que la población que se estudia, como mínimo, tiene neumonía. Es posible que a algunos pacientes con URI se les haya diagnosticado erróneamente que tenían NAC. Es probable que estos pacientes mejoren independientemente de la duración del tratamiento.
Conclusiones del autor: “El tratamiento corto fue igualmente seguro y eficaz que el tratamiento más largo de 7 a 10 días para la NAC en niños ambulatorios de ≥ 6 meses de edad en países de altos ingresos. Sugerimos que este tratamiento más corto de 3 a 5 días ahora pueda implementarse en la práctica clínica”.
Nuestra conclusión:
Estamos de acuerdo con la conclusión del autor. Este metanálisis y cuatro ECA originales proporcionan evidencia convincente para recomendar el uso de terapia breve con antibióticos para niños con NAC estable para tratamiento ambulatorio. El diagnóstico de neumonía bacteriana en la población pediátrica sigue siendo problemático, pero los médicos deben prescribir la terapia con antibióticos de menor duración que pueda curar. Según la constelación de datos disponibles, 3 a 5 días de antibióticos son quizás la mejor opción.
Conclusión clínica:
Prescribir 3 a 5 días de terapia antibiótica en niños ≥6 meses de edad con NAC de países de altos ingresos que se encuentren estables para manejo ambulatorio.
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- No te olvides de las burbujas: ¿Durante cuánto tiempo debemos tratar a los niños con neumonía? - Los resultados de CAP-IT,
- REBEL EM: El ensayo SAFER: CAP-Amoxicilina pediátrico 5 días frente a 10 días
- REBEL EM: El ensayo CAP-IT: dosis y duración de amoxicilina en niños con neumonía adquirida en la comunidad
- REBEL EM: El ensayo SCOUT-CAP: 5d Abx versus 10d Abx en CAP pediátrico
- El SGEM: Encuéntrame a mitad de camino sobre la duración de los antibióticos para la NAC pediátrica no grave
- El SGEM: SGEM#338 – ¿Están los niños con NAC sanos y salvos si se les trata con 5D en lugar de 10D de antibióticos?
Referencias:
- Pernica JM et al. Terapia antimicrobiana de corta duración para la neumonía pediátrica adquirida en la comunidad: el ensayo clínico aleatorizado SAFER. JAMA Pediatr 2021. PMID: 33683325
- Bielicki J et al. Efecto de la dosis de amoxicilina y la duración del tratamiento sobre la necesidad de un nuevo tratamiento con antibióticos en niños con neumonía adquirida en la comunidad: ensayo clínico aleatorizado CAP-IT. JAMA. 2021. PMID: 34726708
- Williams DJ y cols. Antibióticos ambulatorios de ciclo corto versus estándar para la neumonía adquirida en la comunidad en niños: ensayo clínico aleatorizado SCOUT-CAP. Pediatría JAMA. 2022;e215547. PMID: 35040920
Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación Tratamientos cortos de antibióticos para pediátricos CAP: una revisión sistemática y un metanálisis apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .