Este segundo módulo de la serie SmilER cubre el manejo de casos comunes de traumatismo dental atendidos en el departamento de emergencias (DE). ¿Qué se debe hacer con los distintos tipos de fracturas y avulsiones dentales, cómo se manejan en el servicio de urgencias y qué tipo de seguimiento debe recibir el paciente?
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Objetivos de aprendizaje
- Conocer las principales clasificaciones y criterios diagnósticos de la traumatología dental del paciente adulto.
- Comprender la reimplantación de dientes avulsionados, así como la ferulización para traumatismos dentales en adultos.
- Enumere los materiales que se requieren para colocar una férula dental.
- Enumere algunas de las posibles complicaciones de la ferulización.
- Comprender las imágenes necesarias para los casos de traumatismos relacionados con la odontología.
- Nombra algunos de los complementos farmacológicos que ayudan en la recuperación.
- Revise los puntos clave para incluir en las instrucciones de alta del paciente después de un traumatismo dental.
Parte 1: Historia
El diagnóstico adecuado de traumatismo dental en el servicio de urgencias comienza con un historial médico y dental completo (consulte el curso Examen bucal y anestesia local ).
Parte 2: Examen
- Aspirar e irrigar bien la cavidad bucal.
- Mantenga las vías respiratorias del paciente mientras evalúa y elimina los posibles riesgos de aspiración, incluida la dentición significativamente floja o desplazada.
- Identifique todos los fragmentos de fractura, ya que pueden estar alojados en tejidos blandos o intruidos en el hueso alveolar.
- El control de la hemorragia se puede lograr con gasa y presión directa. Escala la atención a especialistas si no puedes lograr la hemostasia.
- Evalúe los conductos parótidos y sublinguales para detectar posibles laceraciones. El traumatismo en estas áreas podría provocar sialoadenitis (inflamación de las glándulas salivales).
- Una mala oclusión (mordida) puede ser indicativa de fracturas mandibulares o maxilares.
Parte 3: Imágenes
Se debe obtener una radiografía de tórax si existe preocupación por la aspiración. Las imágenes panorámicas son útiles para visualizar la dentición y también deben evaluarse para detectar fracturas mandibulares. Para todos los casos que requieran intervención, el proveedor debe obtener imágenes antes y después del procedimiento.
El sistema de clasificación de Ellis, enseñado tradicionalmente, está cayendo en desgracia. Más recientemente, las fracturas de los dientes temporales y permanentes se clasifican como fracturas no complicadas o complicadas. Una fractura se define como complicada si afecta a la pulpa.
Las fracturas de esmalte no complicadas son fracturas del diente que no se extienden hasta la pulpa dental. Estas fracturas tienden a ser asintomáticas y no requieren atención urgente. Esto puede incluir infracciones, también conocidas como líneas de locura. Una infracción es una fractura incompleta del esmalte. Es asintomático y no requiere tratamiento adicional. En general, las fracturas no complicadas que afectan únicamente al esmalte simplemente requieren observación y seguimiento por parte de un dentista ambulatorio.
Fracturas no complicadas del esmalte-dentina
Las fracturas simples y no complicadas pueden extenderse al esmalte y/o la dentina, pero evitan la penetración hasta la pulpa. Se puede recomendar a los pacientes que conserven los fragmentos de dientes para una posible nueva unión como restauración temporal en una clínica dental ambulatoria. Si se lleva un fragmento de diente al servicio de urgencias, es posible que se vuelva a unir como medida temporal. Esto se puede completar en el hospital consultando a la OMFS o a los servicios dentales. Alternativamente, esto puede ser completado por un dentista en el ámbito ambulatorio.
Fracturas esmalte-dentina-pulpa
Fracturas esmalte-dentina-pulpa en el diente que resultan en la exposición de la pulpa dental a la cavidad bucal. Los pacientes a menudo se quejan de dolor o sensibilidad importantes. Estos casos requieren un tratamiento de conducto o la extracción del diente afectado por parte de un dentista ambulatorio. Si esto no se realiza correctamente, es probable que el paciente regrese al servicio de urgencias con una infección o un dolor dental empeorado. Si se dispone de hidróxido de calcio, éste se puede aplicar a la superficie de la exposición pulpar. Estos pacientes deben realizar un seguimiento con un dentista externo, preferiblemente dentro de la semana siguiente al alta del departamento de emergencias.
Fracturas de raíz
Las fracturas radiculares son fracturas complicadas de la raíz del diente. Los pacientes suelen tener dolor y sensibilidad a la percusión del diente afectado. El segmento coronal puede estar móvil/desplazado, en cuyo caso se recomienda una férula durante al menos 4 semanas.
Si el diente no se mueve (es probable que se produzca una fractura en el tercio apical de la raíz), no es necesario ningún tratamiento inmediato. Es de destacar que es posible sufrir una fractura radicular incluso si la parte visible y manipulable del diente no es móvil. Un dentista ambulatorio debe evaluar minuciosamente a estos pacientes con equipo de imágenes adecuado (p. ej., radiografías periapicales) que normalmente no están disponibles en los departamentos de emergencia.
Estos pacientes deben realizar un seguimiento con un dentista externo, preferiblemente dentro de la semana siguiente al alta del departamento de emergencias.
Fracturas alveolares
Las fracturas alveolares son complicadas e involucran el hueso que rodea la dentición, también conocido como alvéolo. La característica distintiva de esta lesión es que al manipular un solo diente, un segmento completo de dientes y hueso se moverá simultáneamente. Los pacientes también pueden presentar lesiones concurrentes por fractura o luxación. Se recomienda la consulta con OMFS para estos casos, porque a menudo es necesaria la colocación de una barra de arco compleja para una estabilización y tratamiento adecuados.
Concusión
La conmoción cerebral es una lesión de las estructuras de soporte del diente sin desplazamiento ni movilidad del diente. Estos dientes presentan dolor a la percusión. Los dientes conmocionados generalmente no requieren tratamiento de emergencia a menos que el diente se oscurezca o se vuelva negro; Estos pacientes deben realizar un seguimiento con un dentista ambulatorio para un posible tratamiento de conducto.
Subluxación
La subluxación es la movilidad de un diente sin un desplazamiento significativo del mismo de su posición original. Estos casos implican lesión de las estructuras que sostienen los dientes, lo que resulta en un aflojamiento anormal sin desplazamiento. Estos dientes, si son permanentes, deben colocarse en una férula dental durante al menos dos semanas.
Intrusión
La intrusión implica movimiento hacia la raíz (superiormente en los dientes superiores e inferiormente en los inferiores). Se recomienda encarecidamente la consulta con OMFS en casos de intrusión, ya que puede ser necesaria una manipulación quirúrgica compleja y un reposicionamiento. De todos los tipos de lesiones por luxación, las intrusiones son las que con mayor probabilidad requieren un tratamiento a largo plazo por parte de especialistas dentales.
Luxación/Extrusión lateral
La luxación lateral implica el desplazamiento del diente desde su posición original (generalmente anterior o posterior) y la extrusión es el desplazamiento desde el calcetín en dirección coronal. Estos dientes, si son permanentes, deben reposicionarse y colocarse en una férula dental durante al menos 2 semanas.
Avulsión
La avulsión es el desplazamiento completo del diente fuera de su alvéolo original en el hueso alveolar. Si el paciente llega con un diente avulsionado, es importante preguntarle cuánto tiempo lleva avulsionado el diente. Si no se puede atender al paciente de inmediato, el diente o los dientes avulsionados deben colocarse en solución salina, leche o agua (según el orden de preferencia).
El médico debe evitar manipular o limpiar la raíz (sólo por la corona) para mantener la vitalidad de las células del ligamento periodontal y maximizar las posibilidades de una reimplantación e integración exitosa del diente.
Si el diente ha estado fuera de su alvéolo durante más de 20 minutos:
- Colóquelo en solución salina durante 30 minutos. Esto parece reducir la incidencia de anquilosis al mejorar la capacidad de supervivencia de las células en la raíz del diente.
- Luego sumérjalo en una solución de doxiciclina (1 mg/20 ml de solución salina) durante 5 minutos. La doxiciclina ayuda a inhibir el crecimiento bacteriano en la pulpa, lo que reduce las posibilidades de revascularización.
- Intente reimplantación. El diente se puede reimplantar lentamente con una presión digital ligera y cuidadosa.
- Colocar una férula dental.
Las posibles complicaciones de la dentición avulsionada reimplantada incluyen hipoplasia del esmalte, hipocalcificación, dilaceración de corona/raíz y alteración del patrón de erupción. El pronóstico a largo plazo se correlaciona negativamente con el tiempo que el diente ha sido avulsionado de su alvéolo. Una vez fuera del alvéolo durante más de una hora, resulta poco probable que el diente se reintegre al hueso sin complicaciones.
Aunque muchos departamentos de emergencia no tienen acceso a los suministros dentales típicos, los proveedores que sí tienen acceso a estos suministros deben seguir las instrucciones que se describen a continuación. Para aquellos que no lo hacen, podrían considerar que su departamento invierta en estos suministros.
Suministros
- Luz de polimerización
- Material de grabado
- Material de unión
- Compuesto fluido
- Cable de acero inoxidable
- Cortadores de alambre
Pasos para entablillar
- Grabando
- Imprimación/unión
- Curado de composite fluido para mantener el alambre dental en su lugar
Capturas de pantalla del vídeo de YouTube de Dundee Dental School (que se muestra a continuación).
1. Cortar el alambre y darle forma para que se ajuste al arco dental.
2. Grabe las superficies a unir con compuesto fluido para crear la porosidad adecuada necesaria para la unión. Después de 30 segundos, se deben irrigar abundantemente los dientes con solución salina.
3. Aplique agente adhesivo a las superficies previamente grabadas.
4. Cure el agente adhesivo durante 30 segundos. La reacción química dentro del agente adhesivo se inicia con la luz azul. Asegúrese de no mirar directamente a la luz, ya que puede dañar la retina.
5. Aplique el composite fluido al diente móvil y al menos a 2 dientes adyacentes que flanquean el diente móvil. Asegúrese de entablillar los dientes en su ubicación ideal (donde se vea más natural). Cure durante 30 segundos para finalizar la férula. Se debe obtener una radiografía panorámica posterior al procedimiento, si está disponible en su institución.
Resumen en vídeo de los pasos para entablillar
No todos los hospitales tienen acceso a equipos dentales de alta calidad y es posible que su departamento de emergencias no tenga los suministros necesarios para crear una férula de alambre y composite. En ese caso, ¡todavía estás de suerte! Consulte este truco del oficio de ALiEM del Dr. Hans Rosenberg y publicado en Annals of Emergency Medicine sobre el uso del equipo que tendrá en su servicio de urgencias para crear una férula temporal. Todo lo que necesitas es una mascarilla N95 y un pegamento adhesivo para pañuelos.
Atención de seguimiento del dentista
Después de la ferulización de un traumatismo dental, la dentición puede o no ser salvable a largo plazo. Sin embargo, el paciente debe realizar una visita de seguimiento con un dentista lo antes posible para un examen dental más completo y atención a largo plazo. Aunque la dentición puede parecer estable en el examen físico y las imágenes en el servicio de urgencias, los proveedores deben informar a los pacientes sobre la posibilidad de que las fracturas dentales no sean visibles sin imágenes más completas en una clínica dental ambulatoria, idealmente dentro de un período de 2 semanas o antes.
El manejo del dolor
En cuanto al manejo del dolor postoperatorio, se puede recetar ibuprofeno en combinación con paracetamol . El paciente experimentará un pico de hinchazón e inflamación aproximadamente 48 horas después del procedimiento. Se debe indicar al paciente que coloque hielo en el área para minimizar la hinchazón sin mojar la férula durante las primeras 24 horas después del alta.
Higiene oral
Se puede utilizar clorhexidina al 0,12%, 15 ml, para enjuagar la boca dos veces al día durante 1 semana. No se recomienda el uso de clorhexidina durante más tiempo, ya que se pueden producir manchas en la dentición.
Dieta
Se debe colocar al paciente una dieta blanda y evitar masticar en la zona de la férula hasta nueva indicación de su dentista.
Sin antibióticos
Generalmente no se recomiendan antibióticos después de un traumatismo dental, excepto en el caso de lesiones por avulsión .
Referencias
- Hupp J, Ellis E, Tucker M. Cirugía oral y maxilofacial contemporánea. Elsevier; 2019.
- Berman L, Blanco L, Cohen S. Guía clínica de traumatología dental. Mosby; 2006.
- Kademani D, Tiwana P. Atlas de Cirugía Oral y Maxilofacial. Saunders; 2015.
-
Escuela de Odontología de Dundee. Férula de composite y alambre. Parte 1: Colocación . YouTube; 2018.
Información del autor
La publicación SmilER 102: Trauma dental apareció por primera vez en ALiEM .