La ketamina ha sido el recurso reciente para la intubación hemodinámicamente comprometida. En esta presentación de 18 minutos de Rebellion en EM 2021, Rob J. Bryant, MD revisa varios estudios sobre ketamina frente a etomidato para aclarar los fundamentos actuales a favor o en contra de la ketamina para las RSI.
Rob J. Bryant, MD
Facultad de Medicina de Emergencia
Médicos de emergencia de Utah
Gorjeo: @RobJBryant13
Objetivos
- Revisar la evidencia actual en el uso de Etomidato o Ketamina en pacientes con compromiso hemodinámico que requieren intubación.
- Ser capaz de defender su elección de etomidato o ketamina en pacientes que requieren RSI
Describir
- Revisar los enfoques de RSI utilizando dosis estándar y reducidas de ketamina y etomidato
- Revisar los datos del registro NEAR sobre el uso reciente de estos agentes en el servicio de urgencias
- Discutir las limitaciones de los estudios observacionales.
Ketamina versus etomidato para RSI
- Mohr et al. Acad Emerg Med 2020. PMID: 32602974
- Estudio de registro de cohorte NEAR
- Ketamina versus etomidato en la sepsis
- ≈500 pacientes: ≈250 etomidato frente a ≈140 ketamina
- Resultado primario: PAS <100 mmHg dentro de los 15 minutos posteriores a la intubación
- Ketamina = 74% frente a etomidato 50%
- Uso de vasopresores dentro de los 15 minutos posteriores a la intubación.
- Ketamina = 30% vs Etomidato = 23%
- Los estudios de registro, en el mejor de los casos, pueden mostrarnos tendencias y deben usarse como ensayos generadores de hipótesis y nada más.
- Sin controlar por qué se usó un agente en particular, es imposible decir si un agente se usó en una cohorte más enferma en comparación con el otro (¿Por qué se usó ketamina en lugar de etomidato o viceversa?)
- El estudio no responde a la pregunta sobre los agentes de inducción en dosis reducidas
- Cuidados críticos 2015. PMID: 25879683
- Pacientes traumatizados fisiológicamente inestables.
- Etomidato 0,15 mg/kg + 1,5 mg/kg de succinilcolina + 1 mg/kg de rocuronio frente a fentanilo 1 mcg/kg + 1 mg/kg de ketamina + 1 mg/kg de rocuronio
- No hay diferencias en la hipotensión postintubación
- Abril y col. Acad Emerg Med 2020. PMID: 32592205
- Estudio de registro de cohorte NEAR
- Ketamina <1 mg/kg frente a >1 mg/kg y etomidato <0,3 mg/kg frente a >0,3 mg/kg
- ≈6800 pacientes: Etomidato ≈6.000pts y Ketamina ≈700pts
- Resultado primario: hipotensión periintubación en todas las intubaciones (PAS <100 mmHg dentro de los 15 minutos posteriores a la intubación)
- Ketamina = 18,3% y Etomidato = 12,4%
- PAS <100 mmHg dentro de los 15 minutos posteriores a la intubación en pacientes traumatizados
- No hay diferencia entre ketamina y etomidato
- PAS <100 mmHg dentro de los 15 minutos posteriores a la intubación en estrategias de dosis reducida versus dosis estándar
- Ninguna diferencia
- Los grupos estaban desequilibrados:
- Más pacientes con sepsis en el grupo de ketamina
- Ketamina 19,9% y Etomidato 10,9%
- Más pacientes con características de vía aérea difícil en el grupo de ketamina
- Ketamina 69,2% y Etomidato 60,4%
- Más pacientes con sepsis en el grupo de ketamina
- Jabre et al. Lanceta 2009. PMID: 19573904
- Ensayo controlado, aleatorio y ciego en Francia
- 655 pacientes críticos
- Etomidato 0,3 mg/kg frente a 2 mg/kg de ketamina
- Presión arterial antes y después de la intubación
- Etomidato: 5 mmHg (-11 a 30)
- Ketamina: 10 mmHg (-10 a 33)
- No hay diferencia estadística entre grupos.
Línea de fondo:
- Ambos ensayos NEAR fueron estudios de registro que no permiten la comparación directa de ketamina versus etomidato sin aleatorización. Sin aleatorización, los detalles granulares de por qué se eligió un agente o una dosis de agente en particular conducirán a factores de confusión que darán conclusiones falsas.
- La evidencia de más alto nivel (Jabre et al) no muestra diferencias en la tasa de hipotensión post-intubación (Ketamina = Etomidato)
- En pacientes "muy enfermos" (hemodinámicamente inestables), considere el uso de agentes de inducción en dosis reducidas y una estrategia de secuencia retardada para garantizar que el paciente esté adecuadamente sedado antes de administrar paralíticos.
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación Rebellion21: Ketamina versus etomidato para RSI a través de Rob J. Bryant, MD apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .