Simulación de distanciamiento social: consejos para dirigir una sesión virtual con estudiantes

Todos hemos tenido que ser un poco creativos durante las últimas semanas. La COVID-19 ha marcado el comienzo de una era que no sólo empuja a los trabajadores de la salud y a los hospitales a territorios inexplorados, sino que también cuestiona la estructura y la impartición de la educación médica. La educación por simulación es una de las muchas modalidades de enseñanza que se ve afectada por este cambio dada su estructura presencial basada en casos con un equipo de alumnos. Desafortunadamente, estas características violan la regla de distanciamiento social de 6 pies. Si bien la simulación tradicional no suele conceptualizarse como una modalidad virtual, muchos de sus principios pueden adaptarse con éxito al aprendizaje remoto.

A medida que los médicos-educadores centran su atención en aprender sobre este virus y cuidar a los pacientes críticamente enfermos, un grupo que corre el riesgo de quedar al margen son los estudiantes. La mayoría de los estudiantes de medicina han sido despedidos de sus rotaciones clínicas, lo que les ha obligado a encontrar formas de aprender contenidos básicos fuera de los muros del hospital. Si bien es absolutamente necesario despedir a los estudiantes para minimizar la exposición potencial, aún podemos aspirar a ofrecer contenido educativo que conserve las características de la atención al paciente.

Sabemos que la educación médica basada en simulación ofrece una oportunidad de aprendizaje experiencial que puede aumentar la comprensión del plan de estudios de los estudiantes, así como su comodidad con su enfoque clínico. ^1-3 Además, la simulación puede servir como un entorno psicológicamente seguro para practicar la aplicación del conocimiento de los estudiantes. ⁴ Para los estudiantes de pasantía, las habilidades básicas incluyen realizar una historia clínica y un examen físico, desarrollar un diferencial y proponer un plan para las quejas principales comunes, entonces, ¿por qué no crear un entorno virtual en el que puedan realizar esta práctica a través de la simulación? Un estudio reciente que comparó la telesimulación con la simulación estándar no mostró diferencias en las puntuaciones de evaluación ni en la favorabilidad de la modalidad. ⁵ En otro estudio, la facilitación remota mostró una mejora en el desempeño de los alumnos similar a la facilitación presencial. ⁶ La teleconferencia incluso se ha utilizado para enseñar con éxito habilidades como el examen FAST de forma remota. ⁷ Quizás la naturaleza presencial no sea tan esencial como se podría suponer para brindar una educación de simulación eficaz.

Algún día , los estudiantes en casa podrán ponerse sus auriculares Oculus prestados en la escuela de medicina y unirse a su instructor en un caso escrito previamente, pero en este punto estamos a algunos años de ese nivel de disponibilidad de Realidad Virtual (VR). Mientras tanto, podemos hacer que la simulación virtual funcione con adaptaciones mínimas. Imparto conjuntamente un curso para estudiantes de medicina de emergencia que se suspendió cuando se restringieron las reuniones grupales, por lo que nos mudamos a una plataforma Zoom. Para empezar, estos casos eran similares a nuestros casos curriculares y se utilizaban para el aprendizaje y la discusión, no para la evaluación. Esa distinción es importante porque sería injusto evaluar a los estudiantes en una modalidad que nunca antes habían utilizado. La estructura virtual probablemente funcione mejor para los estudiantes de nivel interno que dominan la historia y el examen físico y, en cambio, se centran en las habilidades cognitivas para desarrollar un diferencial, ordenar un estudio de diagnóstico y proponer planes de tratamiento. Lo que sigue es una breve descripción del enfoque y las herramientas que utilicé recientemente para llevar a cabo esta sesión para estudiantes de pasantía de medicina de emergencia de cuarto año durante una sesión de 3 horas.

Configuración: Zoom

Los estudiantes rotadores y yo llamamos desde casa usando Zoom. Este programa tiene características como compartir pantalla que facilitan la transición entre medios de PowerPoint y una discusión informativa. Al habilitar la función de anotación, puede realizar muchas de las mismas cosas enumeradas en el paso 5 sin utilizar una aplicación diferente.

Casos: Paciente y monitor representados

Los casos utilizados fueron casi los mismos que los ejecutados durante las típicas sesiones de simulación en persona para la pasantía requerida. Para representar al paciente utilicé una cabeza de poliestireno vestida con un gorro y un traje. El monitor estaba al lado de la cabeza del paciente. Ambos estaban orientados frente a la cámara web de mi computadora portátil para que la pantalla de los participantes mostrara solo al paciente y el monitor. El estudiante habló directamente con el paciente y yo hice de voz del paciente. También actué como otros posibles cómplices, como enfermera de cabecera o consultor cuando era necesario. Se ordenó al líder estudiantil que indicara explícitamente a quién se dirigía para minimizar la confusión durante el caso.

Monitor: SimMon

SimMon es una aplicación fácil de usar para tabletas y teléfonos inteligentes que cuesta aproximadamente $23. Se necesitan dos dispositivos en el mismo canal WiFi para usarlo como monitor remoto, pero una sola compra se instalará en varios dispositivos con la misma cuenta vinculada. Muestra telemetría en vivo para simular un monitor real. Los signos vitales mostrados incluyen frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, presión arterial, frecuencia respiratoria, CO2 al final de la espiración y temperatura. Los signos vitales se pueden manipular en el teléfono y se ajustarán inmediatamente para verse en la tableta. Utilicé mi iPhone detrás de la computadora portátil para controlar los signos vitales en el iPad y representar los cambios en tiempo real durante el caso.

Medios: PowerPoint

Durante las sesiones de simulación en persona, los medios normalmente se mostraban en una pantalla en la sala de simulación. Ese mismo medio fue utilizado en estos casos. Los medios incluían laboratorios, electrocardiógrafos, rayos X y tomografías computarizadas, que para mayor comodidad se habían reunido en un solo documento de PowerPoint. Cuando el estudiante solicitó estudios de laboratorio, utilicé la función de compartir pantalla en Zoom para mostrar el estudio solicitado y luego desactivé la función para volver a la vista del paciente.

Informe: InVision

Este es un recurso gratuito que puede actuar como una pizarra compartida. Comenzamos el informe con todos los participantes en video con los micrófonos habilitados. A medida que la discusión avanzó hacia conceptos como diferenciales y contenido básico, la pantalla se movió a la pizarra compartida para que el estudiante o el instructor escribiera sus pensamientos durante la discusión. Ambos tienen acceso a escribir en la pizarra compartida. Como se mencionó en el punto 1, si la función de anotar está disponible en Zoom, InVision puede ser redundante ya que el texto y los dibujos se pueden hacer en una diapositiva de PowerPoint. Una ventaja de la función de anotar en Zoom es la capacidad de señalar hallazgos en el trazado del electrocardiograma encerrando en un círculo los hallazgos significativos.

Opción para modificación de voz: Aplicación Live Voice Changer

Esta es una pieza de tecnología adicional a considerar para que el instructor cambie la voz del paciente para que coincida mejor con el perfil de edad o género. El instructor puede hablar por su iPhone con auriculares y un altavoz más cercano a la computadora permitirá que los estudiantes escuchen cambios de voz en tiempo real. Opté por no usar esto para la sesión debido a la necesidad de restablecer el monitor con frecuencia. Si la aplicación SimMon no está abierta activamente durante un minuto, se cerrará en el iPad, lo que significa que el monitor deberá reiniciarse cada vez. Se podría utilizar un dispositivo independiente para la aplicación Live Voice Changer para solucionar este problema. Además, me comuniqué con los desarrolladores de aplicaciones de SimMon y la próxima versión no debería tener este problema.

Reflexiones finales para una sesión fluida.

• El informe previo es esencial y debe incluir expectativas explícitas para la simulación virtual y en qué se diferencia, por ejemplo, interacción mínima en equipo, ausencia de accesorios y falta de un examen físico.
• Asigne a una persona para que dirija el caso, pero proporcione formas para que otros participantes participen y se les solicite contribuciones específicas.
• El estudiante debe hablar directamente CON el paciente como lo haría normalmente para obtener la historia. El instructor también puede desempeñar el papel de enfermera de cabecera, pero el líder del equipo debe tener claro cuándo se dirige al paciente o a la enfermera.
• Los elementos deseados del examen físico deben ser solicitados por el líder, similar a una junta oral
• El examen físico es una limitación de la simulación en general, pero más aún cuando se realiza mediante vídeo. Lo recomendaría en casos que requieran un examen neurológico completo o hallazgos en la piel, a menos que se pueda proporcionar una imagen o un video.
• Describa el punto final esperado para el caso (por ejemplo, disposición) para que el estudiante sepa hacia qué está trabajando.
• Siempre que sea posible, durante la sesión informativa, haga preguntas dirigidas a personas específicas para evitar la difusión de responsabilidades en las videoconferencias.
• Debería exigirse que los estudiantes estén en video y sin silencio para fomentar una participación total.

¡Mucha suerte manteniendo la simulación accesible para nuestros estudiantes durante este momento difícil!

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Referencias:

1. Sperling JD, Clark S, Kang Y. Enseñar a los estudiantes de medicina un enfoque clínico para el estado mental alterado: la simulación mejora el plan de estudios tradicional. Med Educa en línea . 2013;18:1-8. PMID: 23561054
2. Solymos O, O'Kelly P, Walshe CM. Estudio piloto que compara la enseñanza de cuidados críticos basada en simulación y en conferencias didácticas para estudiantes de último año de medicina. Anestesiol BMC . 2015;15:153. PMID: 26490826
3. Vattanavanit V, Kawla-Ied J, Bhurayanontachai R. El entrenamiento con simulación médica de alta fidelidad mejora el conocimiento y los niveles de confianza de los estudiantes de medicina en la reanimación del shock séptico. Acceso abierto Emerg Med . 2017;9:1-7. PMID: 28053558
4. Weller JM. Simulación en la educación médica de pregrado: cerrando la brecha entre teoría y práctica. Educación Médica . 2004;38(1):32-38. PMID: 14962024
5. McCoy CE, Sayegh J, Rahman A, Landgorf M, Anderson C, Lotfipour S. Estudio cruzado aleatorio prospectivo de telesimulación versus simulación estándar para enseñar a estudiantes de medicina el manejo de pacientes críticamente enfermos. Tren Educativo AEM . 2017;1(4):287-292. PMID: 30051046
6. Ohta K, Kurosawa H, Shiima Y, et al. La eficacia de la facilitación remota en la formación en reanimación pediátrica basada en simulación para estudiantes de medicina. Atención de emergencia del pediatra . 2017;33(8):564-569. PMID: 27261952
7. Polonia S, Frey JA, Khobrani A, et al. Evaluación centrada en telepresente con ecografía para la formación en exámenes de traumatología frente a la formación tradicional para estudiantes de medicina: un estudio piloto basado en simulación. J Ultrasonido Med . 2018;37(8):1985-1992. PMID: 29388234

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