Una mujer de 38 años acude al servicio de urgencias con dolor en el hombro derecho después de una caída directamente sobre ese hombro. Notó dolor inmediato y dificultad para mover el brazo asociado con un leve hormigueo en los dedos derechos. Las radiografías anteriores se obtuvieron en el servicio de urgencias (Imagen 1. Radiografías AP y lateral del hombro derecho, imágenes del propio autor).
Figura 2: Radiografías AP y lateral del hombro derecho. Observe la ubicación de la cabeza humeral en relación con la cavidad glenoidea (anotación verde). Imágenes propias del autor.
Cuando se solicita una radiografía de hombro, normalmente se obtienen dos vistas, una AP y una lateral. La vista lateral puede variar, pero la Y escapular es la más útil para diagnosticar las luxaciones del hombro (Figura 3). Además, una tercera vista llamada vista axilar (Figura 4) puede ser crucial para diagnosticar dislocaciones sutiles que pueden no ser obvias en una AP o en Y escapular. [1]
- Error: tenga cuidado con la vista en Y escapular al evaluar una dislocación del hombro. Si la vista no es un lateral verdadero/perfecto, la cabeza humeral puede parecer mal ubicada o dislocada. Una verdadera vista lateral escapular en Y (Figura 4) mostrará la escápula como una línea. Observe la vista lateral en la Figura 1 que muestra parte del cuerpo de la escápula, lo que la convierte en una vista lateral inadecuada (aunque todavía hay una dislocación clara).
Figura 3: Vista axilar de la articulación glenohumeral con la articulación en alineación anatómica adecuada con anotaciones de la anatomía (verde). Caso cortesía del profesor asociado Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 7505 , anotaciones del autor.
Figura 4: Y escapular lateral verdadera con la articulación glenohumeral (hombro) normalmente alineada. Caso cortesía del profesor asociado Craig Hacking, Radiopaedia.org, rID: 37498.
- Perla: Además de la radiografía estándar, la ecografía a pie de cama es una herramienta valiosa para evaluar la alineación glenohumeral. Mediante un abordaje posterior, la articulación se puede evaluar en tiempo real y comparar con el otro lado para evaluar el estado inicial y el estado posterior a la reducción (Figura 5).
Figura 5: Vistas de ultrasonido de la articulación glenohumeral desde el abordaje posterior que muestran una alineación normal y una dislocación anterior/posterior. Cortesía de EmDocs .
Las dislocaciones anteriores del hombro se asocian con una variedad de otras lesiones óseas y de tejidos blandos, así como con posibles complicaciones neurovasculares. La lesión más común es una lesión de Hill-Sachs (hendidura de la cabeza humeral) y la lesión nerviosa más común es una neuropraxia del nervio axilar. Aunque son poco comunes, también pueden ocurrir lesiones de Bankart (fractura de astilla glenoidea), fracturas de la tuberosidad mayor, lesiones del plexo braquial, lesiones del manguito rotador y lesiones de la arteria axilar [2].
- Perla: El nervio axilar inerva la piel sobre el deltoides, lo que facilita la evaluación rápida mediante un examen sensorial.
El tratamiento en el servicio de urgencias incluye una reducción acelerada con control del estado neurovascular antes y después. Existen numerosas técnicas de analgesia/sedación y técnicas de reducción. Para la analgesia, la presentación del paciente dictará los medicamentos necesarios. Para muchos pacientes, se puede utilizar analgesia mínima o nula dependiendo de la técnica de reducción. Para otros, la inyección intraarticular de lidocaína puede ser suficiente. Para pacientes con dolor extremo o que no pueden participar en técnicas de reducción, es posible que se requiera sedación completa durante el procedimiento.
Para las técnicas de reducción, cada uno tiene su método favorito. En términos generales, 1 o 2 intentos con un método son suficientes para determinar si ese método no funcionará. La mayoría de los métodos tienen aproximadamente las mismas tasas de éxito según la literatura y, si uno no funciona, probar con otro suele tener éxito. La enseñanza tradicional es realizar una radiografía posterior a la reducción para confirmar la colocación, aunque muchos artículos recientes no han demostrado ningún beneficio cuando el proveedor está seguro de la reducción clínica [3].
- Pearl: Para una revisión en profundidad de muchas de las técnicas, este artículo tiene información extensa con fotografías [4].
Por lo general, no es necesario consultar a un ortopedista en el servicio de urgencias si la reducción es exitosa y no hay compromiso neurovascular. Si la reducción no tiene éxito a pesar de numerosos intentos y/o con sedación, puede estar justificada una tomografía computarizada para obtener imágenes transversales de la articulación para evaluar bloqueos mecánicos. Además, se puede consultar a un ortopedista para una reducción operativa bajo anestesia si la reducción no se puede completar en el servicio de urgencias. SÍ es necesario establecer un seguimiento con ortopedia, ya que los pacientes serán seguidos y potencialmente se les ofrecerá reparación quirúrgica dependiendo de la situación.
Recursos y referencias:
Consulte las tarjetas Paucis Verbis de ALiEM para repasar otras lesiones ortopédicas imperdibles y la serie SplintER o EMrad para conocer más casos. Para obtener más información sobre las dislocaciones de hombro, consulte WikiSM .
- Pak T, Kim AM. Luxación de la articulación glenohumeral anterior. [Actualizado el 8 de mayo de 2022]. En: StatPearls [Internet]. Isla del Tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2022 enero-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557862/
- Cutts S, Prempeh M, Drew S. Dislocación anterior del hombro. Ann R Coll Surg Engl . 2009;91(1):2-7. PMID: 19126329
- Hendey GW. Manejo de la luxación anterior del hombro. Ann Emerg Med. 2016;67(1):76-80. PMID: 26277437
- Alkaduhimi H, van der Linde JA, Flipsen M, van Deurzen DF, van den Bekerom MP. Una guía sistemática y técnica sobre cómo reducir una luxación de hombro. Turk J Emerg Med. 2016;16(4):155-168. PMID: 27995208.
Información del autor
La publicación SplintER: Pop, Lock & Drop apareció por primera vez en ALiEM .