Serie SplintER: Examen de rodilla en 2 minutos | Día de pierna #3 | Serie de exámenes MSK

¡Bienvenido al día de piernas n.º 3 de la serie SplintER ! Realizar una anamnesis y un examen físico rápidos y centrados de un paciente con una lesión aguda de rodilla es una habilidad importante que puede pasarse por alto en nuestros ajetreados departamentos de urgencias. ¡Nuestra esperanza es que después de revisar esta publicación y con suficiente práctica puedas completar tu examen en 2 minutos! Estos son puntos imperdibles y consejos de expertos sobre el examen de rodilla para su próximo turno en el servicio de urgencias.

Por qué es importante el examen de rodilla

Se requieren imágenes para diagnosticar una serie de presentaciones importantes en la DE. Sin embargo, una historia clínica y un examen físico completos pueden diagnosticar la mayoría de las causas del dolor agudo de rodilla. ¹ Para los proveedores de servicios de urgencias, esto significa que adquirir dominio en el examen de rodilla puede ayudarles a evitar a los pacientes imágenes, costos y duración de estadía innecesarios. De hecho, para la mayoría de las afecciones musculoesqueléticas, no son necesarias imágenes avanzadas como la resonancia magnética (MRI).

Preguntas claves para tu historia

1. ¿Cuál fue el mecanismo de su lesión?
2. ¿Cuáles fueron sus síntomas posteriores (por ejemplo, hinchazón, atrapamiento, chasquidos o chasquidos)?
3. ¿Dónde está la ubicación de tu dolor?
4. ¿Has tenido este dolor antes?
5. ¿Ha tenido alguna lesión o cirugía en esta rodilla antes?

Puntos clave para el examen de rodilla

1. Examine visualmente la rodilla y pida al paciente que dé al menos 4 pasos.
2. Evalúe la sensación de la espinilla, la pantorrilla y la parte dorsal y plantar del pie.
3. Pruebe la dorsiflexión del tobillo y la fuerza de flexión plantar.
4. Palpe el pulso tibial posterior (PT) y dorsal del pie (DP).
5. Evalúe si hay un rango de movimiento (ROM) reducido, especialmente con flexión de rodilla (<90°) o incapacidad para extender completamente la rodilla.
6. Palpe en busca de dolor en la línea articular y en la cabeza rotuliana o la cabeza del peroné aisladas.
7. Pruebe la estabilidad de la rodilla realizando la tensión de Lachman, cajón posterior y valgo/varo.

Recomendamos realizar estos pasos en la secuencia descrita, ya que permite una clasificación rápida y prioriza el examen neurovascular. El examen de 7 pasos se puede dividir en 3 preguntas críticas :

1. ¿Está el paciente neurovascularmente intacto?
2. ¿Está estable la rodilla?
3. ¿Hay una fractura?

Repasamos estos 3 componentes con más detalle.

Examen neurovascular

Su examen debe evaluar:

• Sensación en la espinilla, la pantorrilla y el pie dorsal y plantar: esto evalúa las distribuciones L4, L5 y S1 de los nervios tibial y peroneo común.
• Fuerza con dorsiflexión del tobillo y flexión plantar.
• Pulsos PT y DP.

Si no puede palpar los pulsos PT y DP, palpe en busca de un pulso poplíteo y luego utilice un Doppler o una ecografía junto a la cama para evaluar los pulsos PT/DP.

Estabilidad de la rodilla

Hay 2 articulaciones de la rodilla: la articulación tibiofemoral y femororrotuliana.

La estabilidad de la rodilla depende de los ligamentos intactos de la articulación tibiofemoral. La rotura completa de 2 o más ligamentos se considera inestable y pone la rodilla en riesgo de dislocarse. ² Esto justifica un mayor diagnóstico y tratamiento con cirugía ortopédica.

Hay 4 ligamentos importantes de la rodilla (Figura 1), que se evalúan con maniobras de examen específicas:

Ligamento de la rodilla	Maniobra de examen
Ligamento cruzado anterior (LCA)	prueba de lachman
Ligamento cruzado posterior (LCP)	Cajón posterior
Ligamento colateral medial (MCL)	Estrés en valgo
Ligamento colateral lateral (LCL)	Estrés varo

La estabilidad de la articulación femororrotuliana depende de los ligamentos femororrotulianos intactos. El ligamento femororrotuliano medial (MPFL) es el que se lesiona con mayor frecuencia y puede romperse durante una dislocación o subluxación rotuliana. ⁴ Generalmente se recomienda la inmovilización de la rodilla y la rehabilitación temprana con fisioterapia.

Pruebe siempre el lado contralateral incluso si no está lesionado. Tenga en cuenta que el paciente puede tener lesiones previas en el lado contralateral (ileso) y tener un examen inicial anormal.

Fractura

Las reglas ⁵ de la rodilla de Ottawa pueden servirle de guía en la evaluación de fracturas. Evaluar para:

1. Dolor rotuliano aislado
2. Dolor en la cabeza del peroné
3. Flexión de rodilla reducida (<90°)
4. Incapacidad para soportar peso más de 4 pasos.

Se recomienda una serie XR de rodilla si identifica alguno de estos en el examen. Cualquier dolor focal o hinchazón focal debe hacer sospechar una fractura.

Otros consejos útiles

• Los atletas suelen lesionar otras estructuras simultáneamente. Por ejemplo, el MCL y los meniscos suelen lesionarse al mismo tiempo que el LCA.
• Evalúe la rotura total del tendón pidiendo al paciente que se extienda contra la gravedad o la resistencia.
• Es posible que en el examen encuentre una rodilla “bloqueada” ; no puede extender la rodilla pasivamente. Esto sugiere que un proceso intraarticular (p. ej., desgarro del LCA, lesión de menisco) está provocando que la rodilla se "bloquee" en su lugar. Puede requerir un seguimiento más estrecho y una resonancia magnética y/o artroscopia ambulatoria.
• Comunique los resultados de su examen a su paciente. Puede utilizar los resultados del examen para explicar su diagnóstico y por qué no se justifica la obtención de imágenes avanzadas (por ejemplo, resonancia magnética) el día de la lesión.

Un caso de ejemplo

Un jugador de fútbol de 22 años presenta dolor agudo en la rodilla luego de chocar con otro jugador. Recuerda que se torció la rodilla y afirma que escuchó un "pop". Posteriormente desarrolló hinchazón y dolor inmediato.

Evaluación de expertos: Dra. Kori Hudson

Nuestro joven futbolista describe un mecanismo clásico de rotura del ligamento cruzado anterior. Los atletas de deportes de campo a menudo juegan con tacos y pueden "anclar" el pie. Esto permite una mayor traslación y rotación de la tibia en relación con el fémur, lo que provoca un desgarro del LCA.

Primero observamos cicatrices quirúrgicas bien cicatrizadas y nos enteramos de que se sometió a una reparación bilateral del LCA hace varios años. Notamos un derrame; esto es compatible con una lesión intraarticular .

El examen neurovascular tiene prioridad : prueba de sensación, fuerza y ​​pulso. Con una rotura del LCA, la sensación, la fuerza (dorsiflexión y flexión plantar) y los pulsos generalmente se conservan.

Evaluar si hay una fractura. Tiene una amplitud de movimiento completa, incluida la flexión y la extensión intactas. Hay dolor a la palpación en la línea articular medial, pero no dolor aislado a la palpación en la rótula o en la cabeza del peroné.

La estabilidad de la rodilla es la última cuestión. Utilizamos nuestras 4 pruebas de ligamentos y el paciente tiene una prueba de Lachman positiva y dolor con estrés en valgo. Esto significa que la rodilla está estable: solo un ligamento está desgarrado (LCA) y otro ligamento está distendido (MCL).

Se justifica una serie XR de rodilla dada su incapacidad para soportar peso (Reglas de rodilla de Ottawa). Esto fue negativo para una fractura aguda. Como está neurovascularmente intacta y tiene una rodilla estable, se le ofrece una rodillera con bisagras y muletas como apoyo si es necesario. No se le debe colocar un inmovilizador de rodilla. Trate el dolor y la hinchazón con hielo y analgesia multimodal antes de realizar un seguimiento con medicina deportiva/ortopedia en 1 a 2 semanas.

Conclusión

• Los componentes clave del examen de rodilla incluyen una evaluación de compromiso neurovascular, inestabilidad de la rodilla y fractura.
• Pruebe siempre el lado contralateral (no afectado), incluso si no está lesionado.
• Una lesión multiligamentosa define la inestabilidad de la rodilla y justifica una evaluación ortopédica.
• Recuerde a los pacientes que el tiempo adecuado (1 a 2 semanas) para que mejoren el dolor y la hinchazón permitirá que su médico deportivo o ortopédico determine el siguiente paso en el seguimiento.
• ¡Con práctica podrás completar este examen exhaustivo de la rodilla en menos de 2 minutos!

Referencias

1. 1.

   Jackson J, O'Malley P, Kroenke K. Evaluación del dolor agudo de rodilla en atención primaria. Ann Intern Med . 2003;139(7):575-588. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14530229 .
2. 2.

   Henrichs A. Una revisión de las luxaciones de rodilla. Tren J Athl . 2004;39(4):365-369. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16410830 .
3. 3.

   Blaus B. Desgarro del ligamento cruzado anterior. Wikimedia Commons. https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b8/ACL_Tear.png/800px-ACL_Tear.png. Consultado el 15 de enero de 2019.
4. 4.

   Sallay P, Poggi J, Speer K, Garrett W. Dislocación aguda de la rótula. Un estudio patoanatómico correlativo. Soy J Sports Med . 1996;24(1):52-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8638754 .
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   Stiell I, Greenberg G, Wells G, et al. Validación prospectiva de una regla de decisión para el uso de radiografía en lesiones agudas de rodilla. JAMA . 1996;275(8):611-615. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8594242 .
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   Stern B. Otro accidente de rodilla | rodilla hinchada. Flickr. https://www.flickr.com/photos/bekathwia/4731245474. Consultado el 24 de febrero de 2019.

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