Antecedentes: En un estudio anterior publicado en Resuscitation 1998 [1], los médicos del servicio de urgencias, los médicos de la UCI y las enfermeras intentaron identificar el pulso carotídeo en un voluntario varón sano con presión arterial normal. El 43,1% de los profesionales sanitarios requirió >5 segundos para detectar el pulso carotídeo y otro 4,3% requirió >10 segundos. Algo que he defendido en caso de paro cardíaco es la eliminación del control del pulso, ya que nuestros dedos son poco sensibles para detectar qué pacientes tienen pulso en estado de shock. Un ritmo visible en el monitor, junto con la ausencia de pulso con la palpación digital, no siempre indica la presencia de una verdadera actividad eléctrica sin pulso (PEA). Nuestra acción refleja cuando no sentimos pulso es iniciar RCP y administrar 1 mg de epinefrina, lo que puede no ser beneficioso en estos pacientes. Los pacientes en shock profundo no necesariamente necesitan RCP y 1 mg de epinefrina, sino un aumento del gasto cardíaco con presores de dosis push o goteos de epinefrina impulsados hemodinámicamente. Ahora, otro estudio publicado en Resuscitation buscó comparar la eficiencia de la ultrasonografía cardíaca (CUSG), la ultrasonografía Doppler (DUSG) y la palpación manual del pulso para verificar el pulso en pacientes con paro cardíaco [2].
Que hicieron:
- Estudio observacional prospectivo, unicéntrico, de 137 pacientes sometidos a reanimación cardiopulmonar (RCP)
- CUSG, DUSG y palpación manual del pulso se realizaron simultáneamente y se registraron en el primer minuto, 15 minutos y al finalizar la RCP.
- CUSG se realizó a través de una vista subxifoidea, DUSG se realizó a través de la arteria femoral izquierda
Resultados:
- Eficiencia de CUSG vs DUSG vs palpación manual del pulso en pacientes con paro cardíaco
Inclusión:
- Edad ≥16 años
- Paro cardiaco
- Médicos que completan 16 horas de capacitación teórica y aplicada en ultrasonido focalizado y 8 horas de ultrasonografía cardíaca básica.
Exclusión:
- No se realizó ecografía
- Dificultades técnicas o anatómicas.
Resultados:
- El 3% (n = 99) de los incidentes de AC ocurrieron fuera del hospital.
- El 2% (n = 125) de los incidentes de CA no fueron traumáticos.
- El 2% (n = 29) de los incidentes de CA alcanzaron el ROSC
- La duración promedio general de la RCP fue de 37,2 +/- 13,2 minutos, y en los pacientes que lograron un ROSC fue de 22,9 +/- 17,1 minutos.
- Duración de la intervención: CUSG (≈4seg) < DUSG (≈8seg) < Palpación manual (≈10seg)
- 37 pacientes se encontraron en PEA en la evaluación inicial con palpación manual del pulso:
- CUSG = 18,9% no tenía PEA verdadera
- DUSG = 13,5% no tenía PEA verdadera; Se encontró falsamente que 1 de cada 30 (3,3%) pacientes con PEA verdadera tenía pulso
- Pulso manual = 7 pacientes con pulso detectado mediante palpación manual: 6 (85,7%) tenían asistolia y 1 con FV en CUSG
- Se encontró que 29 pacientes estaban en PEA en una evaluación de 15 minutos con palpación manual del pulso:
- CUSG = 20,7% no tenía PEA verdadera
- DUSG = 13,8% no tenía PEA verdadera; Se perdió el pulso en 1 pt con ROSC y se encontraron falsamente 2 pts con pulso que estaban en PEA verdadera
- Pulso manual = 4 pacientes que tenían pulso con palpación manual del pulso en realidad tenían asistolia
- Se encontraron 4 pacientes en PEA en la última inspección con palpación manual del pulso:
- Los 4 pacientes (100%) tenían PEA verdadera
- DUSG tuvo una tasa de falsos negativos para el pulso del 10,3 % y una tasa de falsos positivos del 0,9 %.
- La palpación manual tuvo una tasa de falsos negativos y falsos positivos del 0%.
Fortalezas:
- Estudio realizado en tiempo real y de forma prospectiva.
- Se utilizó un sistema de cortina especial que bajaba del techo y dividía el cuerpo en tres partes, de modo que los evaluadores no podían verse entre sí.
- CUSG, DUSG y palpación manual del pulso se completaron en un máximo de 10 segundos
- Imágenes de EE. UU. grabadas para una evaluación adicional
Limitaciones:
- Estudio en un solo centro
- Los médicos completaron 16 horas de capacitación teórica y aplicada en ultrasonido focalizado y 8 horas de ultrasonografía cardíaca básica. Estos proveedores también tenían >1 año de experiencia con ecografía en reanimación y paro cardíaco. Es posible que muchos proveedores en entornos comunitarios no tengan tanta capacitación y puedan afectar las interpretaciones de la ecografía.
- Resultados de ultrasonido incompletos en algunos casos, que fueron excluidos del estudio.
- Adjudicación de ecografía cardíaca no realizada. Existe un acuerdo deficiente entre evaluadores sobre qué es la parada cardíaca y ya hemos cubierto esto antes en REBEL EM.
Discusión:
- En este estudio actual, todos los pacientes sin actividad cardíaca identificados por CUSG murieron. La ausencia de actividad cardíaca es un indicador de mal pronóstico; sin embargo, según estudios anteriores (es decir, el ensayo REASON ), la precisión de la ausencia de actividad cardíaca para predecir la muerte se acerca al 2-3%. El uso sin actividad cardíaca se debe tomar en combinación con otros factores predictivos de malos resultados, como tiempo de inactividad prolongado, paro no presenciado y EtCO2 <20 mmHg cuando se decide suspender los esfuerzos de reanimación y no se debe usar solo.
- Curiosamente, en este estudio la CUSG se realizó en aproximadamente 4 segundos. Esto puede deberse a la formación de los médicos antes del estudio. Varios estudios realizados en el pasado han demostrado que la comodidad con el ultrasonido puede disminuir la duración y este resultado debe tomarse con cautela para los proveedores que no están tan versados en ultrasonido.
Conclusión del autor: “El uso de CUSG en tiempo real durante la reanimación proporciona una contribución sustancial al equipo de reanimación. CUSG permitirá una detección del pulso más temprana y precisa que la palpación manual del pulso y la DUSG”.
Punto clínico para recordar: La palpación manual del pulso por sí sola puede dar lugar a decisiones incorrectas en el tratamiento de pacientes con paro cardíaco y debe dejar de utilizarse en la práctica clínica, ya que no es sensible ni específica para los pulsos en un paro cardíaco. DUSG es una buena modalidad secundaria en comparación con CUSG, pero puede tener falsos positivos y negativos para la detección de pulso. Algunas instituciones han comenzado a utilizar ETE, que sería la herramienta óptima para el trabajo; sin embargo, la mayoría de los proveedores de servicios de urgencias no tienen acceso a ETE, por lo que parece que, en proveedores debidamente capacitados, CUSG > DUSG > Palpación manual serían las modalidades preferidas. en orden descendente, para la detección del pulso en caso de paro cardíaco.
Referencias:
- Ochoa FG et al. Competencia de los profesionales de la salud para comprobar el pulso carotídeo. Reanimación 1998. PMID: 9715777
- Zengin S et al. Comparación de la palpación manual del pulso, la ecografía cardíaca y la ecografía Doppler para comprobar el pulso en pacientes con paro cardiopulmonar. Resus 2018. PMID: 30253230
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación Las comprobaciones de pulso en un paro cardíaco deberían estar muertas apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
