Controversias sobre cuidados críticos: el REBEL vs el ESÉPTICO en #SMACC 2019

El último día de la última conferencia SMACC, el Dr. Ken Milne ( The SGEM ) y yo tuvimos una pelea en jaula para debatir cuatro controversias sobre cuidados críticos. Todo se hizo de manera muy divertida y ambos aprovechamos nuestras oportunidades para burlarnos un poco el uno del otro. Si bien adoptamos un enfoque a favor y en contra en la presentación, nuestras posiciones son mucho más cercanas de lo que demuestra el debate. Aunque la literatura está lejos de ser perfecta, el desarrollo de habilidades de evaluación crítica y la aplicación de la medicina basada en la evidencia a la literatura es lo que deberíamos utilizar para informar nuestra atención, pero no dictarla. Es igualmente importante incorporar el criterio clínico y preguntar a nuestros pacientes cuáles son sus valores y preferencias antes de tomar decisiones sobre su atención.

Controversias sobre cuidados críticos: el REBEL vs el escéptico en #SMACC 2019

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El Dr. Justin Morgenstern de First10EM fue el árbitro de este SMACC down. También proporcionó la introducción y las reglas de esta batalla épica, que fue más o menos así...

Damas y caballeros. Hoy seremos testigos de la batalla de la medicina basada en evidencia más esperada (del día). ¿Estás listo?

Para los miles de asistentes y los millones en Twitter en todo el mundo. En vivo desde el Centro de Convenciones de Sydney, Australia. ¡Preparémonos para retumbar!

En este rincón, del gran norte blanco. Él te golpeará DURO, con conocimiento de EBM. Pero continúe con una amable disculpa canadiense. También conocido como BatDoc. Es Ken "El Escéptico" Milne.

En la esquina opuesta. Llegando a nosotros desde lo más profundo del corazón de Texas. Oficialmente el centro del universo FOAMed. Conocido extraoficialmente como el hombre más sexy de FOAM. Salim “El REBELDE” Rezaie.

Ahora bien, este es un partido de EBM. Ken: esta noche no habrá peleas de hockey. Mantenlo por encima del cinturón. No hay coincidencias con sus valores P

Serán cuatro rounds de cuatro minutos. Cada ronda abordará una controversia sobre cuidados críticos. Cuando escuches sonar la campana... sal haciendo EBM.

Ronda 1: RCP mecánica en OHCA

REBELDE:

Los dispositivos de RCP mecánicos no son superiores a la RCP manual, pero pueden ser equivalentes en algunos entornos
La RCP de alta calidad, con interrupciones limitadas y desfibrilación temprana son las claves para la supervivencia con buenos resultados neurológicos en el OHCA
La RCP mecánica proporciona una profundidad y frecuencia estándar de compresiones durante períodos prolongados, lo que permite otros aspectos de la atención al paciente.
1. Ensayo LINC [3]: CCF más alto (0,84 frente a 0,79), pausas más cortas (0 segundos frente a 10 segundos) (capaz de desfibrilar mediante compresiones sin pausas)
2. Es necesario agilizar la aplicación del dispositivo para evitar retrasos en la RCP (las compresiones se pausan durante 36 segundos para aplicar el dispositivo) [3]
Es necesario confirmar la ubicación de las compresiones para garantizar que se esté comprimiendo el punto óptimo de compresión (algunos estudios sin dispositivos de retroalimentación de RCP)
No hay diferencias en ROSC, supervivencia o supervivencia con buenos resultados neurológicos [1]
El uso de dispositivos mecánicos sin la capacitación adecuada podría causar daño al paciente a través de un aumento en el tiempo sin flujo durante la primera parte del paro cardíaco y retrasar la desfibrilación en pacientes con un ritmo desfibrilable.
Es posible que se produzcan lesiones provocadas por dispositivos mecánicos de RCP, pero la mayoría de los estudios no tienen un grupo de comparación. Un estudio realizado por Koster et al no mostró diferencias en el daño de órganos viscerales relacionado con la reanimación grave o potencialmente mortal en comparación con la RCP manual con dispositivos LUCAS [4]
Considere la RCP mecánica en entornos de potencia limitada para hombres y mujeres, prehospitalario (es decir, vehículo en movimiento), RCP prolongada, descarga cognitiva

ESCÉPTICO:

La mCPR puede lograr un ROSC pero no un aumento de la supervivencia con un buen resultado neurológico
El ROSC con un ritmo no desfibrilable es bajo (<10%)
La supervivencia a 30 días es aún menor (1,2%) y la buena neurología es casi nula.
Las personas rara vez sobreviven neurológicamente intactas a más de 30 minutos de RCP
En casos raros es posible que necesite RCP prolongada, pero debe ser un puente hacia algún lugar
Es una locura que apliquemos la misma herramienta a todos los pacientes con OHCA
Garantizar una RCP de alta calidad con la profundidad y el ritmo adecuados supondrá muy poca diferencia para una persona de 90 años con demencia en un asilo de ancianos con múltiples comorbilidades.
¿Seguridad? – ¿Qué tal algún cinturón de seguridad/dispositivo de retención en la parte trasera del EMS que permita la RCP?
Es posible que obtenga los mismos resultados pero cueste mucho menos dinero que mCPR
Necesitamos subir el listón antes de adoptar nuevas tecnologías (mira cuántas cosas se revierten cuando se hacen estudios de alta calidad)

Conclusión clínica: cuidado con el comprador. Reconocer que está gastando dinero en un dispositivo que no mejora el resultado orientado al paciente.

Referencias:

Gates S et al. Compresión torácica mecánica para paro cardíaco extrahospitalario: revisión sistemática y metanálisis. Resus 2015. PMID: 26190673
Perkins GD y cols. Compresión torácica mecánica versus manual para paro cardíaco extrahospitalario (PARAMEDIC): un ensayo controlado, aleatorizado y pragmático por grupos. Lanceta 2015. PMID: 28979419
Rubertsson S et al. Compresiones torácicas mecánicas y desfibrilación simultánea frente a reanimación cardiopulmonar convencional en paro cardíaco extrahospitalario: ensayo aleatorizado LINC. JAMA 2014. PMID: 24240611
Koster RW et al. Seguridad de los dispositivos mecánicos de compresión torácica AutoPulse y LUCAS en paro cardíaco: un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad. Eur Corazón J 2017. PMID: 29088439
Matsuyama et al. Impacto de la duración de la reanimación cardiopulmonar en el resultado neurológicamente favorable después de un paro cardíaco extrahospitalario: un estudio poblacional en Japón. Reanimación 2017. PMID: 28109995
Rajan et al. Incidencia y resultado de supervivencia según el ritmo cardíaco durante el intento de reanimación en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario con presunta etiología cardíaca. Reanimación 2017. PMID: 28087286
Prasad y Cifu. Reversión médica: por qué debemos elevar el listón antes de adoptar nuevas tecnologías. Yale J Biol Med 2011. PMID: 22180684

Ronda 2: Epinefrina en OHCA

REBELDE:

Desconocemos la dosis óptima de epinefrina en caso de paro cardíaco
Necesitamos salvar el corazón y el cerebro, NO el corazón a expensas del cerebro
- La epinefrina aumenta la vasoconstricción periférica para aumentar la presión de perfusión coronaria (efecto alfa)
- La epinefrina también tiene efectos adversos que incluyen el consumo de oxígeno del miocardio, disfunción miocárdica post-ROSC, arritmias ventriculares y disminución de la microcirculación en áreas superficiales del cerebro (efecto Beta).
- Jacob et al [1]: ^1er ECA sobre el tema, pero no tenía suficiente poder estadístico, mostró un aumento del ROSC, pero no hubo diferencias en la supervivencia
- PARAMEDIC-2 [2]: El ECA más grande hasta la fecha sobre el tema, aumentó el ROSC y la supervivencia al hospital, pero más mR de 4 y 5 en los supervivientes (31 % frente a 18 %)
- Combinando toda la evidencia: 9 ensayos, 5 aumentaron el ROSC, 6 no hubo diferencia en la supervivencia, 2 aumentaron la mortalidad
- No conocemos la dosis óptima de epinefrina en caso de paro cardíaco... así que hasta entonces, tenemos que llenar los vacíos con criterio clínico.
- ¿Existe una mejor manera? Epigoteo guiado por HD
  - 4 estudios en cerdos [3][4][5][6] mostraron mejoras en el ROSC, la supervivencia y la presión de perfusión cerebral
  - Se encontró un ensayo en humanos de 1990 [7] que mostró que a medida que aumentaba la CPP, también aumentaba el ROSC.
  - La diferencia clave entre el goteo y el bolo es la titulación lineal y dosis mucho más pequeñas, por lo tanto, potencialmente menos efectos beta en el cerebro.
- No deberíamos centrarnos en el ROSC y la supervivencia, sino en la supervivencia con buenos resultados neurológicos... la dosis actual de epi no logra esto.
- La epinefrina guiada por HD es una titulación lineal en dosis mucho más pequeñas, por lo tanto, potencialmente menos efectos beta en el cerebro.

ESCÉPTICO:

Nunca ha habido evidencia de que la epinefrina mejore la supervivencia con buenos resultados neurológicos.
La carga de la prueba recae en quienes hacen la afirmación positiva.
Hemos dado la plausibilidad biológica como la razón de muchas cosas a lo largo de los años sólo para revertirlas una vez que se realiza una investigación de alta calidad.
¿Por qué es bueno apretar el lecho vascular (cerebro/corazón/riñón)?
Presentó una falacia lógica (falsa dicotomía) bolo versus goteo.
¿Qué tal un grupo de placebo? Ciertamente hay equilibrio porque nunca nada ha funcionado.
¿Has visto el nuevo documento de JAMA sobre las directrices de la AHA?
Menos del 10% (8,5%) se basan en el nivel A según múltiples ECA y el 50% son de nivel C (opinión de expertos)

Conclusión clínica: todavía no sabemos la cantidad de epinefrina que debemos administrar, cómo administrarla (bolo o goteo) o incluso si la epinefrina tiene un beneficio orientado al paciente.

Referencias:

Jacobs IG et al. Efecto de la adrenalina sobre la supervivencia en paro cardíaco extrahospitalario: un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Resus 2011. PMID: 21745533
Perkins GD y cols. Un ensayo aleatorizado de epinefrina en paro cardíaco extrahospitalario. NEJM 2018. PMID: 30021076
Friess SH et al. La reanimación cardiopulmonar dirigida por hemodinámica mejora la supervivencia a corto plazo tras un paro cardíaco por fibrilación ventricular. Crit Care Med 2013. PMID: 23887237
Sutton RM et al. La RCP dirigida por hemodinámica mejora la supervivencia a corto plazo tras un paro cardíaco asociado a asfixia. Resus 2013. PMID: 23142199
Sutton RM et al. La reanimación cardiopulmonar centrada en la presión arterial centrada en el paciente mejora la supervivencia tras un paro cardíaco. Am J Respir Crit Care Med 2014. PMID: 25321490
Friess SH et al. La RCP dirigida hemodinámica mejora la presión de perfusión cerebral y la oxigenación del tejido cerebral. Resus 2014. PMID: 24945902
Paradis NA et al. Presión de perfusión coronaria y retorno de la circulación espontánea en la reanimación cardiopulmonar humana. JAMA 1990. PMID: 2386557
Fanaroff et al. Niveles de evidencia que respaldan las directrices del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón y la Sociedad Europea de Cardiología, 2008-2018. JAMA 2019. PMID: 30874755

Ronda 3: ¿Ambulancias para accidentes cerebrovasculares?

REBELDE:

Para ser justos, en realidad no soy partidario de las ambulancias para accidentes cerebrovasculares; sin embargo, es importante cuando tenemos opiniones fuertes sobre una discusión, pensar en los posibles beneficios para asegurarnos de que no nos perdamos nada.
Se reduce el tiempo hasta tPA (si crees en que el tiempo es cerebro)
- La mayoría de los pacientes se presentan en el rango de >90 minutos. <25% se presenta en el intervalo de 0 a 90 minutos [1]
- Las ambulancias para accidentes cerebrovasculares aumentan el porcentaje de pacientes en la ventana de 0 a 90 minutos (57,5 % con STEMO frente a 37,4 % sin STEMO)
- La ambulancia para accidentes cerebrovasculares redujo la alarma al tiempo de tPA en 25 minutos
- Los pacientes del grupo STEMO tuvieron un mayor porcentaje de pacientes con puntuaciones NIHSS ≥20 (12 % frente a 6 %)
- No hay diferencias en la mortalidad hospitalaria, la mortalidad a los 7 días, los días de hospitalización o las tasas de HIC
- La tasa general de HIC con STEMO fue del 2,2 % a pesar de que más pacientes sufrieron tPA (33 % frente al 21 % de los accidentes cerebrovasculares isquémicos)
- mR de 0 a 2 a los 3 meses: STEMO 40,7 % versus sin STEMO 50,6 % pero la población es demasiado pequeña para sacar conclusiones absolutas (el estudio no tiene la potencia necesaria para evaluar este resultado)
- Segundo estudio [4] que evaluó a más de 50.000 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo tratando de reducir el tiempo hasta el tPA
  1. El tiempo puerta-tPA disminuyó de 77 min a 67 min. En el hospital, la mortalidad por todas las causas disminuyó del 9,93 % al 8,25 % y la HIC sintomática disminuyó del 5,68 % al 4,68 %.
- El tercer estudio que combinó ECASS, NINDS y ATLANTIS mostró que el tiempo transcurrido hasta el tPA mejora los resultados orientados al paciente (mRS 0 – 1), pero aun así mostró una tasa de HIC del 3 % que fue inferior a la tasa de HIC del 6 % en el período de 271 a 360 minutos [ 3]
Si crees que el tiempo es mantra cerebral
- Plausibilidad biológica de que sin depósito cruzado de fibrina, los coágulos son “más blandos” y tienen más probabilidades de lisarse
- El tPA anterior en <90 min tuvo mejores resultados neurológicos
La identificación temprana de los pacientes puede llevarlos a los centros de accidentes cerebrovasculares apropiados o simplemente a las instalaciones más cercanas para EVT y rehabilitación de accidentes cerebrovasculares. El traslado secundario de estos pacientes puede provocar retrasos en la atención y empeoramiento del estado neurológico y la mortalidad.

ESCÉPTICO:

Muéstreme el resultado orientado al paciente (POO)
Cuesta aproximadamente 1 millón de dólares comprarlo y 1 millón de dólares al año operarlo.
La ambulancia regular cuesta alrededor de $200,000 para comprar y por año para operar
¿Por qué agregar algo a nuestro sistema de salud sin un beneficio comprobado?
Más rápido no siempre es mejor, mire lo que pasó con STEMI
Cambiaron la definición de TIA en 2009 y eso hizo que tanto las TIA como los CVA se vieran mejor (efecto Lake Wobegon) [8]
¿Se gastaría mejor ese dinero en los determinantes sociales de la salud?

Conclusión clínica: No podemos recomendar la compra de una ambulancia para accidentes cerebrovasculares hasta que demuestre un mejor resultado orientado al paciente.

Referencias:

Ebinger M et al. Efecto del uso de trombólisis en ambulancia sobre el tiempo hasta la trombólisis en el accidente cerebrovascular isquémico agudo: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2014. PMID: 24756512
Lin E et al. La primera unidad móvil de accidentes cerebrovasculares del mundo que funciona las 24 horas, los 7 días de la semana: experiencia inicial de 6 meses en Mercy Health en Toledo, Ohio. Frente Neurol 2018. PMID: 29867711
Lees KR et al. Tiempo hasta el tratamiento con alteplasa intravenosa y resultado en accidentes cerebrovasculares: un análisis conjunto actualizado de los ensayos ECASS, ATLANTIS, NINDS y EPITHET. Lanceta 2010. PMID: 20472172
Fonarow GC et al. Tiempos puerta-aguja para la administración del activador tisular del plasminógeno y resultados clínicos en el accidente cerebrovascular isquémico agudo antes y después de una iniciativa de mejora de la calidad. JAMA 2014. PMID: 24756513
Calderón VJ et al. Revisión de la experiencia de la Unidad Móvil de Ictus a nivel mundial. Intervención Neurol 2018. PMID: 30410512
Zaher et al. Medidas agresivas para disminuir el tiempo "de puerta a balón" y la incidencia de cateterismo cardíaco innecesario: riesgos potenciales y función de la mejora de la calidad. Mayo Clin Proc 2016. PMID: 26549506
Easton JD y cols. Definición y evaluación del ataque isquémico transitorio. Accidente cerebrovascular 2009. PMID: 19423857
Lago Wobegon. Wikipedia [el enlace está AQUÍ ]
Los determinantes sociales de la salud. Agencia de Salud Pública de Canadá. [El enlace está AQUÍ ]

Ronda 4: Bougie ^1ª Intubación

REBELDE:

Mayor tasa de éxito en la primera pasada
Antes de estos estudios, tasa de éxito del primer paso ≈85%
El aumento de los intentos empeora la morbilidad y la mortalidad
Estudio retrospectivo [1] de >500 pacientes: la FPS fue del 95 % con la primera sonda y del 86 % sin la primera sonda, pero la duración de la intubación fue de 40 segundos frente a 27 segundos respectivamente.
ECA prospectivo (ensayo BEAM) [2] de >700 pacientes: la FPS en pacientes con una característica de vía aérea difícil fue del 96 % con bougie 1st frente al 82 % sin bougie
Características de las vías respiratorias difíciles: fluidos corporales que oscurecen la visión laríngea, obstrucción o edema de las vías respiratorias, obesidad, cuello corto, mandíbula pequeña, lengua grande, traumatismo facial o necesidad de inmovilización cervical.
Éxito del primer pase en todos los participantes: 98 % con el primer intento de intubación frente a 87 % sin bujía, y en este estudio no hubo diferencias en la duración media del primer intento de intubación: 38 segundos frente a 36 segundos respectivamente.
Hoja de geometría estándar (normalmente VL para mí) con bujía no maleable
Se puede utilizar una hoja hiperangulada si se tiene una bujía maleable (más cara)
No hace ninguna diferencia precargar o no la bujía, simplemente elige una técnica y sigue adelante.

ESCÉPTICO:

Se llama ABC y nosotros en EM/cuidados críticos somos dueños de las vías respiratorias.
El estudio realizado por Brown et al en Annals EM mostró que teníamos una tasa de intubación esofágica de solo el 3%.
La tasa de intubación exitosa fue superior al 99%
Este fue un estudio de un solo centro donde el 80% ya hacía boogie primero.

Conclusión clínica: Sea muy bueno en una técnica, tenga un par de métodos de respaldo y no tenga miedo de cortar el cuello.

Referencias:

Conductor B et al. La Bougie y el éxito del primer paso en el servicio de urgencias. Ann Emerg Med 2017. PMID: 28601269
Conductor B et al. Efecto del uso de bujía versus tubo endotraqueal y estilete sobre el éxito de la intubación en el primer intento entre pacientes con vías respiratorias difíciles sometidos a intubación de emergencia: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2018. PMID: 29800096
Brown y cols. Técnicas, éxito y eventos adversos de la intubación de adultos en el departamento de emergencias. Ann Emerg Med 2015. PMID: 25533140

Y el ganador fue...

Y el ganador fue...nuestros pacientes...La medicina basada en la evidencia incluye la mejor literatura, nuestro juicio clínico y los valores y preferencias de los pacientes. La literatura no debe dictar nuestra atención, sino más bien guiarla.