Serie SplintER: Dolor en la tabaquera

Un joven de 16 años acude al servicio de urgencias después de lesionarse la muñeca durante una competición de atletismo. El paciente estaba corriendo vallas cuando cayó hacia adelante y clavó la muñeca en el suelo. Las imágenes se muestran a continuación (cortesía del Dr. Hani Makky ALSALAM, Radiopaedia.org).

¿Cuál es su diagnóstico?

Fractura de escafoides (Imagen 2).

Perla: El escafoides es el hueso del carpo que se fractura con más frecuencia [1,2].
Perla : Las fracturas se producen en la cintura, el tercio proximal y la porción distal: 65%, 25% y 10% respectivamente [3].

Imagen 2. Fractura de escafoides. Caso cortesía del Dr. Hani Makky ALSALAM, Radiopaedia.org, rID: 10398 (flecha agregada por los autores).

¿Cuál es el mecanismo de lesión?

Ocurre cuando hay una carga axial en las muñecas en hiperdorsiflexión, pronación y desviación cubital o por una caída con la mano extendida (FOOSH) [1-3].

¿Qué hallazgos del examen físico se sospechan?

Dolor en la caja de rapé, dolor en el tubérculo del escafoides sobre la cara volar de la muñeca y/o prueba de compresión del escafoides positiva (dolor reproducido con una carga axial aplicada a través del metacarpiano del pulgar) [4-6].

Imagen 3. Ubicación del tubérculo del escafoides (S) en la base de la eminencia tenar (izquierda) y ubicación de la tabaquera (SB) en la cara radial de la muñeca (derecha). Imágenes de los autores.

¿Cuál es la modalidad de imagen de elección en el servicio de urgencias?

Radiografía simple con proyecciones anteroposterior, oblicua y lateral para evaluar lesiones.

Pearl: También existe una vista de escafoides que se recomienda si el técnico del departamento está capacitado. Esta imagen es una vista posterior-anterior del escafoides que se obtiene con la muñeca en desviación cubital [7].

¿Cuál es su manejo de DE?

Examen anormal : si no está intacto neurovascularmente o si hay una fractura abierta, consulte a un ortopedista en el servicio de urgencias.

Fractura de escafoides identificada: férula en espiga del pulgar y seguimiento ortopédico inmediato, generalmente dentro de 1 a 3 días, como si algunas fracturas solo requirieran inmovilización para el tratamiento; Es posible que se requiera cirugía para algunos patrones de fractura [1-3,6].

Sospecha de fractura sin evidencia radiológica : coloque una férula en espiga en el pulgar y repita las imágenes a los 14 días para evaluar si hay una fractura oculta. Si vuelve a ser negativo en ese momento con alta sospecha clínica, se debe realizar al paciente una resonancia magnética ambulatoria [1-3,6].

Pearl: Las imágenes iniciales pueden pasar por alto entre un 5% y un 20% de las fracturas [8].

¿Cuáles son las complicaciones de esta lesión?

Las complicaciones clásicas incluyen necrosis vascular (NAV) y colapso avanzado de pseudoartrosis del escafoides (SNAC). Se pueden observar fracturas y dislocaciones asociadas de los huesos del carpo circundantes, radio distal y rotura de ligamentos, ya que se producen otras patologías secundarias a un FOOSH [1-4,6].

Pearl: La AVN es motivo de gran preocupación y se correlaciona directamente con el sitio de la fractura. El escafoides recibe suministro de sangre a través de un flujo retrógrado: cuanto más proximal es la fractura, mayor es el riesgo de NAV [1-4,6].
Perla: SNAC ocurre cuando el escafoides proximal permanece adherido al semilunar y el fragmento distal rota en flexión. Esto da como resultado una osteoartritis temprana entre el escafoides distal y la estiloides radial, lo que provoca dolor y disminución de la funcionalidad [9].

Referencias y recursos:

Para obtener una revisión de otras causas de dolor traumático en la muñeca, consulte los archivos de SplintER .

Tada K, Ikeda K, Okamoto S, Hachinota A, Yamamoto D, Tsuchiya H. Fractura de escafoides: descripción general y tratamiento conservador. Cirugía de Mano . 2015;20(2):204-209. PMID 26051761 .
Sabbagh MD, Morsy M, Moran SL. Diagnóstico y tratamiento de las fracturas agudas de escafoides. Mano Clin . 2019;35(3):259-269. PMID 31178084 .
Gupta V, Rijal L, Jawed A. Manejo de las fracturas de escafoides. ¿Cómo lo hacemos?. J Clin Orthop Trauma . 2013;4(1):3-10. PMID 26403769 .
Basu A, Lomnassey LM, Demos TC y otros: ¿Su diagnóstico? Fractura de escafoides. Ortopedia 28:177, 2005. PMID 15751361
Watson HK, Weinzweig J. Examen físico de la muñeca. Mano Clin . 1997;13(1):17-34. PMID 9048180 .
Stapczynski, JS, Tintinalli, JE. Lesiones en la muñeca. En la medicina de emergencia de Tintinalli: una guía de estudio completa, octava edición . Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill Education; 2016: 1853-1854
Cheung GC, Lever CJ, Morris AD. Diagnóstico radiológico de fracturas agudas de escafoides. J Hand Surg Br . 2006;31(1):104-109.PMID 16257481 .
Ashmead D 4th, Watson HK, Damon C, Herber S, Paly W. Salvamento de muñeca con colapso avanzado Scapholunate. J Hand Surg Am . 1994;19(5):741-750. PMID 7806794.
Moritomo H, Tada K, Yoshida T, Masatomi T. La relación entre el sitio de seudoartrosis del escafoides y el colapso avanzado de seudoartrosis del escafoides (SNAC). J Cirugía de la articulación ósea Br . 1999;81(5):871-876. PMID: 10530853 .