Ensayo STARRT-AKI: momento de inicio de la terapia de reemplazo renal en la lesión renal aguda

Información de contexto:

Está bien documentado en la literatura que los pacientes críticamente enfermos ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con lesión renal aguda tienen una mayor morbilidad y mortalidad. ^1–4 La lesión renal aguda puede complicarse con acidosis, hiperpotasemia y otros trastornos metabólicos importantes y, por lo tanto, el inicio de la terapia de reemplazo renal (TRR) generalmente se considera beneficioso en estos pacientes. ⁵ En pacientes sin estas complicaciones, el momento de iniciar la TRR sigue sin estar claro y con frecuencia se debate.

Hay tres pruebas que debes conocer antes de llegar a ésta: ELAIN, IDEAL y AKIKI. El ensayo ELAIN fue el único de los tres que mostró una reducción de la mortalidad a los 90 días con el inicio temprano versus tardío de la TRR y fue el más pequeño en tamaño de muestra. ⁶ El ensayo IDEAL concluyó que el inicio temprano y planificado de la diálisis en la enfermedad renal crónica en estadio V no se asoció con una mejora en la supervivencia o los resultados clínicos. ⁷ Por último, el ensayo AKIKI no encontró diferencias significativas con respecto a la mortalidad entre una estrategia temprana y tardía de TRR y, de hecho, observó que un número apreciable de pacientes evitó la necesidad de TRR en una estrategia tardía. ⁸ Los autores del siguiente estudio buscaron investigar si una estrategia acelerada para TRR daría como resultado un menor riesgo de muerte por cualquier causa a los 90 días en comparación con una estrategia estándar de inicio de TRR.

Artículo: Los investigadores de STARRT-AKI. Momento de inicio de la terapia de reemplazo renal en la lesión renal aguda. N Inglés J Med . 2020; PMID: 32668114

Pregunta clínica:

• ¿El inicio de una terapia de reemplazo renal acelerada o estándar da como resultado un menor riesgo de muerte por cualquier causa a los 90 días en pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda?

Que hicieron:

• Ensayo multinacional, aleatorizado, abierto y controlado en UCI
• STARRT-AKI = Inicio estándar versus inicio acelerado de la terapia de reemplazo renal en la lesión renal aguda
• Ocurrió en 168 hospitales en 15 países, incluidos Australia, Canadá, Francia, Reino Unido y Estados Unidos.
• Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos siguientes:
  • Estrategia acelerada: los médicos debían iniciar la TRR lo antes posible y dentro de las 12 horas posteriores a que los pacientes hubieran cumplido todos los criterios de elegibilidad.
  • Estrategia estándar: se desalentó a los médicos a iniciar TRR a menos que se desarrollara uno o más de los siguientes:
    • Nivel de potasio sérico > 6,0 mmol o más por litro
    • pH de 7,20 o menos
    • Nivel de bicarbonato de 12 mmol por litro o menos
    • Evidencia de insuficiencia respiratoria grave basada en PaO2:FiO2 <200 o menos Y percepción clínica de sobrecarga de volumen
    • IRA persistente durante al menos 72 horas después de la aleatorización
• La interrupción del TRR se produjo en el momento de la recuperación de la función renal, la retirada del soporte vital o la muerte.
• Los resultados de la calidad de vida se evaluaron utilizando el cuestionario European Quality of Life - 5- Dimensions 5-Level (EQ-5D-5L) con puntuaciones que van de 0 a 100. Cuanto mayor sea la puntuación, mejor será la calidad de vida.

Criterios de inclusión:

• Pacientes de 18 años o más Y ingresados ​​en una UCI con disfunción renal definida como
  • Creatinina > 1,13 mg/dL en mujeres
  • Creatinina > 1,47 mg/dL en hombres
  • Lesión renal aguda grave definida por la clasificación Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) como
    • Duplicación del nivel de creatinina desde el inicio.
    • Creatinina sérica > 4 mg/dL o más con un aumento de 0,3 mg/dL desde el inicio
    • Producción de orina inferior a 6 ml/kg durante las 12 horas anteriores.

Criterio de exclusión:

• Se excluyeron los pacientes que presentaban cualquiera de los siguientes síntomas:
  • Terapia de reemplazo renal previa en los últimos dos meses.
  • Trasplante de riñón en el último año.
  • Enfermedad renal crónica avanzada (es decir, TFG <20 ml/min)
  • Potasio > 5,5 mmol/L
  • Bicarbonato > 15 mmol/L
  • Presencia de una sobredosis de fármaco o toxina dializable que requiere TRR
  • Falta de compromiso con el RRT
  • Presencia o fuerte sospecha clínica de obstrucción renal, glomerulonefritis rápidamente progresiva, vasculitis, nefritis intersticial aguda o microangiopatía trombótica.

Resultados:

Primario

• Muerte por cualquier causa a los 90 días después de la aleatorización

Secundario

• Evento adverso renal mayor (MAKE) = Muerte, dependencia del TRR o reducción sostenida de la función renal (TFG estimada <75 % del valor inicial)
• Muerte en UCI a los 28 días o durante la hospitalización
• Número de días libres de TRR a los 90 días
• Número de días sin ventilador ni vasoactivos a los 28 días
• Duración de la hospitalización
• Hospitalización gratuita a los 90 días.
• Calidad de vida relacionada con el hospital evaluada mediante el cuestionario EQ-5D-5L

Eventos adversos:

• Relacionado con TRR y acceso vascular durante 14 días
• Eventos adversos graves

Resultados:

• La terapia de reemplazo renal se inició en una mediana de 6,1 horas en el grupo de estrategia acelerada y en una mediana de 31,1 horas en el grupo de estrategia estándar.
• En el momento del inicio, la puntuación SOFA, el nivel de creatinina sérica, el nivel de BUN y el balance de líquidos positivo fueron mayores en el grupo de estrategia estándar que en el grupo de estrategia acelerada.

Resultados críticos:

• La duración media de la estancia hospitalaria fue de 28 para los supervivientes y 8 para los no supervivientes en la estrategia acelerada y de 29 para los supervivientes y 9 para los no supervivientes en la estrategia estándar.
• La duración media de la estancia en la UCI fue de 9 para los supervivientes y 7 para los no supervivientes en la estrategia acelerada y de 10 para los supervivientes y 7 para los no supervivientes en la estrategia estándar.
• La mediana del número de días sin ventilador a los 28 días fue de 13 para el grupo acelerado y 12 para el grupo estándar. De manera similar, la mediana del número de días libres de vasoactivos a los 28 días fue de 21 para el grupo acelerado y 20 para el grupo estándar.
• La mediana del número de días fuera de la UCI a los 28 días fue de 8 para la estrategia acelerada y 4 para la estrategia estándar.
• Un mayor porcentaje de pacientes en la estrategia acelerada tuvieron eventos adversos en comparación con la terapia estándar

Fortalezas:

• Otro ECA grande en la literatura actual que agrega más información sobre cuándo iniciar TRR en pacientes críticos con IRA.
• Tamaño de muestra grande que ayuda a la hora de intentar detectar una diferencia clínicamente importante en la mortalidad entre estos dos grupos bien equilibrados.
• El resultado primario se corroboró con análisis de subgrupos, ajustados y de sensibilidad, lo que le dio mayor validez.
• El estudio realizado en un amplio espectro de UCI académicas y comunitarias en hospitales de varios países permite una amplia generalización
• Múltiples características que respaldan la validez interna, como ocultación de la asignación, cegamiento, análisis por intención de tratar y seguimiento casi completo
• Quienes financiaron el estudio no participaron en el diseño, la implementación, la gestión del ensayo, el análisis de datos ni la publicación.
• Se buscaron resultados secundarios clínicamente significativos e importantes orientados al paciente, como la dependencia del TRR y la calidad de vida general.
• Se utilizaron múltiples sistemas de puntuación, como la puntuación simplificada de fisiología aguda (SAPS) II, la escala SOFA y el EQ-5D-5L para evaluar la situación inicial y la calidad de vida del paciente.
• Se incorporó equilibrio clínico para guiar la elegibilidad en lugar de utilizar intervalos estrictamente definidos después de que los pacientes cumplieran con los criterios de consenso para la IRA grave.
• Proporcionó a los médicos recomendaciones basadas en evidencia para la prescripción de TRR.
• Los copresidentes del ensayo y el presidente de la junta de monitoreo de datos y seguridad revisaron los eventos adversos relacionados con la TRR dentro de las 48 horas posteriores a la notificación.

Limitaciones:

• Desalentar activamente a los médicos a iniciar TRR hasta que se cumplan ciertos criterios técnicamente no es una estrategia "estándar" y puede servir para introducir un sesgo.
• Se excluyeron los pacientes que requirieron TRR de emergencia o aquellos que probablemente tuvieran una recuperación inminente de la función renal. Como resultado, más de 7.000 pacientes no fueron incluidos.
• Gran número de variables no contabilizadas que pueden haber aumentado aún más la heterogeneidad de los pacientes y/o haber sesgado los resultados secundarios

Discusión:

• Este fue un ECA multicéntrico de gran tamaño, bien realizado, basado en UCI en muchos países, con el único propósito de identificar el momento más apropiado para el inicio de la TRR; sin embargo, hay factores importantes que deben considerarse.
• La muerte a los 90 días por cualquier causa no es tan útil como determinar qué efectos adversos (que pueden o no estar relacionados con la TRR) llevaron finalmente a la muerte de ese paciente.
• Los médicos del grupo de terapia estándar no estaban obligados a iniciar TRR. La discreción que tenían para iniciarlo en cualquier momento, incluso si percibían que el aplazamiento ya no era lo mejor para el paciente, agrega más subjetividad y posiblemente introduce más heterogeneidad de pacientes en el ensayo.
• Curiosamente, un porcentaje mayor de pacientes en la estrategia acelerada dependían del TRR a los 90 días y tuvieron eventos adversos. Los autores sugieren que una exposición más prolongada a la TRR puede comprometer la reparación renal y el retorno a la función inicial.
• La hipotensión y la hipofosfatemia fueron los eventos adversos más comunes con una diferencia significativa entre los grupos. No hubo diferencias en los eventos adversos graves entre las dos estrategias.
• Con una amplia variedad de diagnósticos primarios en este estudio, es importante considerar que la progresión natural de la enfermedad y su posterior IRA podrían haber impactado los resultados secundarios en lugar de solo el TRR.
• Aunque en este estudio los autores afirman que no observaron ninguna evidencia de heterogeneidad, esto solo se limitó a la gravedad de la enfermedad y la región geográfica. Todavía hay una gran cantidad de variables de confusión no contabilizadas que pueden afectar la heterogeneidad (es decir, estacionalidad, cumplimiento de la medicación, gravedad de las comorbilidades, otras condiciones preexistentes como accidentes cerebrovasculares, etc.)
• CORRECCIÓN REALIZADA: Durante la revisión de los datos, los autores descubrieron que un paciente que inicialmente se informó que estaba vivo a los 90 días se confirmó que había muerto a los 83 días después de la aleatorización. Según se informa, este error afectó las cifras de la sección de resultados, pero no alteró los principales hallazgos del estudio.
• Este estudio sirve ahora como el tercer ECA que no muestra diferencias significativas en la mortalidad entre el inicio temprano del TRR y el inicio estándar o retrasado. Es posible que la gran heterogeneidad de estos pacientes y las múltiples variables de confusión estén contribuyendo al resultado negativo de todos estos estudios. Los estudios futuros no deberían investigar cuándo es más apropiado el inicio de la TRR, sino más bien en quién es más apropiado el inicio temprano o tardío de la TRR.

Conclusiones del autor:

• Entre los pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda, una estrategia acelerada de reemplazo renal no se asoció con un menor riesgo de muerte a los 90 días que una estrategia estándar.

Nuestra conclusión:

• Al ser este otro ECA, la decisión de iniciar TRR temprano versus una terapia estándar en pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda no ha mostrado ningún beneficio en la mortalidad a los 90 días. Los pacientes del grupo acelerado dependieron más del TRR a los 90 días y tuvieron más eventos adversos. Múltiples estudios han validado estos hallazgos y, a falta de indicaciones agudas para la TRR, el manejo médico de estos pacientes parece ser la mejor estrategia en un esfuerzo por retrasar la TRR.

Conclusión clínica:

• Este estudio se suma a la comprensión actual de la literatura de que el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda no mostró ningún beneficio en la mortalidad a los 90 días en comparación con una estrategia de inicio estándar.

Infografía resumida de Mark Ramzy, DO ( @MRamzyDO )

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• Conclusión: inicio estándar versus inicio acelerado de la terapia de reemplazo renal

REFERENCIAS:

1. Bonventre J.V. Diálisis en caso de lesión renal aguda: más no es mejor. N Inglés J Med . 2008; PMID: 18492868
2. Uchino S, et al. Insuficiencia renal aguda en pacientes críticos: un estudio multinacional y multicéntrico. JAMA . 2005; PMID: 16106006
3. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Hemodiálisis diaria y el resultado de la insuficiencia renal aguda. N Inglés J Med . 2002; PMID: 11821506
4. Investigadores del estudio de terapia de reemplazo RENAL, Bellomo R, et al. Intensidad de la terapia de reemplazo renal continua en pacientes críticos. N Inglés J Med . 2009; PMID: 19846848
5. Los investigadores de STARRT-AKI. Momento de inicio de la terapia de reemplazo renal en la lesión renal aguda. N Inglés J Med . 2020; PMID: 32668114
6. Zarbock A, et al. Efecto del inicio temprano versus tardío de la terapia de reemplazo renal sobre la mortalidad en pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda: ensayo clínico aleatorizado ELAIN. JAMA . 2016; PMID: 27209269
7. Cooper BA, et al. Un ensayo controlado y aleatorizado sobre el inicio temprano versus tardío de la diálisis. N Inglés J Med . 2010; PMID: 20581422
8. Gaudry S, et al. Estrategias de inicio de terapia de reemplazo renal en la Unidad de Cuidados Intensivos. N Inglés J Med . 2016; PMID: 28577734

 Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srreziae )

La publicación Ensayo STARRT-AKI: Momento de inicio de la terapia de reemplazo renal en lesiones renales agudas apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .