Usted está trabajando en un turno clínico nocturno en el departamento de emergencias de su comunidad cuando una madre preocupada trae a su hijo de 15 años con parálisis cerebral debido a que se le “salió” el tubo gástrico. Cuando comienzas a obtener una historia del tubo gástrico del paciente (cuándo se colocó, dónde se colocó, por qué está colocado, etc.), te das cuenta de que serás tú quien lo reemplace esta noche y, francamente, no lo has hecho. esto antes. La siguiente publicación sirve como repaso sobre el uso, la colocación y las complicaciones de las sondas de gastrostomía.
Conceptos básicos de la gastrostomía
Las sondas de gastrostomía, comúnmente conocidas como sondas G, sondas GJ, sondas PEG o sondas de gastrostomía de perfil bajo (“MIC-KEY”), son dispositivos utilizados para el acceso enteral que se colocan en el estómago a través de la pared abdominal. El extremo distal de las sondas de gastrostomía puede terminar en el estómago (“tubo G”) o pasar por el píloro hasta el yeyuno (“tubo GJ”). Estos son únicos de los tubos de yeyunostomía (“J-Tube”), que se pasan directamente por vía percutánea al yeyuno. Los tubos GJ y J no se pueden reemplazar al lado de la cama y requieren reemplazo endoscópico o fluoroscópico. La mayoría de las sondas G tienen 2 puertos externos con funciones separadas (imagen 1):
- Insuflación del balón de retención.
- Administración de medicamentos y/o nutrición en el estómago (imagen 1)
Algunos modelos de sonda G tienen puertos adicionales dedicados a la descompresión gástrica o para la administración simultánea a través de dos puertos diferentes (es decir, medicamentos y alimentos al mismo tiempo).
Imagen 1: Arriba: Tubo de gastrostomía con punta en “hongo” y dos puertos de acceso gástrico. Abajo: sonda de gastrostomía con balón de retención. Tenga en cuenta dos puertos de acceso enteral y un tercer puerto de inflado de balón. Crédito: NEJM
Un tubo GJ tiene un puerto adicional para el acceso yeyunal. El puerto gástrico en las sondas GJ se usa generalmente para medicamentos (para una absorción adecuada a través de la mucosa del estómago) y para descomprimir el estómago, mientras que el puerto yeyunal se usa para alimentos nutricionales. Se prefiere una sonda GJ o una sonda J en pacientes con alto riesgo de aspiración, ya que es menos probable que la alimentación a través del puerto yeyunal regurgite hacia atrás más allá del píloro [1]. Las sondas G a veces pueden tener un extremo en forma de “hongo” para retención que no tiene un globo que requiera inflarse; estos se usan a menudo durante la colocación inicial (Imagen 1) [1,2].
Las sondas de gastrostomía se pueden colocar por vía endoscópica, quirúrgica o bajo guía fluoroscópica. La colocación endoscópica es la más común e implica una endoscopia simultánea del estómago y la colocación externa del tubo [3].
Imagen 2: Anatomía de una gastrostomía de bajo perfil.
El endoscopio se utiliza para evaluar el revestimiento del estómago y determinar si el sitio de colocación deseado está libre de úlceras o inflamación local. Se coloca una aguja externamente en la pared abdominal y se verifica mediante endoscopia que esté en la ubicación correcta, seguido de la colocación percutánea de la sonda G.
“Tubo PEG” frente a “botón MIC-KEY”
Una sonda PEG comúnmente se refiere a todas las sondas G/GJ independientemente de la técnica de colocación. Las sondas PEG tienen tubos largos y, a menudo, son el dispositivo que se utiliza para la colocación inicial. Un MIC-KEY, un nombre de marca registrada, comúnmente se refiere a tubos gástricos de perfil más bajo (o “botón” (Imagen 2)) que se ubican al nivel de la piel. En lugar del tubo más largo que se ve en los tubos PEG, los botones de perfil bajo vienen con un juego de extensión que se adjunta para la alimentación (Imagen 3) y se puede desconectar para mayor comodidad entre tomas.
Imagen 3: Tubo de extensión de una sonda de gastrostomía de bajo perfil.
Los botones de perfil bajo son los preferidos en pacientes pediátricos que tienen un mayor riesgo de desalojar accidentalmente el tubo o tirar de un tubo más largo. Los tubos de bajo perfil tienen un tamaño basado en la longitud del vástago y el calibre del tubo de acceso (Imagen 4). El tracto de la gastrostomía generalmente madura entre 1 y 2 semanas después de la colocación inicial, pero puede tomar hasta 3 o 4 semanas antes de que se considere seguro reemplazarlo sin guía fluoroscópica en tiempo real [1,2].
Solución de problemas de sondas de gastrostomía de perfil bajo
Reemplazo del dispositivo
Antes de que un proveedor de EM decida reemplazar un botón de perfil bajo, debe:
- Asegúrese de que el trayecto de la gastrostomía esté maduro (cronograma mencionado anteriormente) y que el botón de reemplazo esté intacto y tenga el tamaño correcto.
- Asegúrese de que el puerto del nuevo botón se enjuague y de que el globo esté intacto inflándolo y desinflándolo antes de colocarlo mientras verifica si hay signos de fuga.
- Los globos deben llenarse con el volumen apropiado de agua esterilizada indicado en el prospecto para ese tamaño (generalmente de 3 a 5 ml para los botones, Imagen 5).
- Evite la solución salina ya que el soluto puede precipitar con el tiempo e impedir que el balón se descomprima eventualmente (similar a los catéteres urinarios).
Imagen 4: Determinación de la longitud y tamaño de una sonda de gastrostomía de bajo perfil.
Los niños con tubos y botones de GEP a menudo tienen múltiples problemas crónicos que requieren la administración frecuente de medicamentos y nutrición y son propensos a sufrir anomalías electrolíticas.
- Si a un proveedor de EM le preocupa que el reemplazo de una sonda de gastrostomía lleve tiempo, mientras tanto se debe considerar un acceso alternativo (sonda nasogástrica o acceso intravenoso).
- Algunos niños pueden necesitar una sedación leve. El llanto/grito excesivo provoca tensión en la pared abdominal, lo que dificulta el paso de la sonda de gastrostomía.
- Se debe utilizar abundante lubricante a base de agua al reemplazar las sondas de gastrostomía a través de un tracto maduro.
- ¿Tiene problemas para mantener la rigidez del tubo durante la colocación? Considere la posibilidad de utilizar un estilete Q-Tip o un TET pediátrico para ayudar a dirigir el tubo a través de la gastrostomía y, al mismo tiempo, asegurarse de no causar daños con el extremo distal.
- Si la gastrostomía está demasiado apretada para pasar, considere usar catéteres urinarios si están disponibles.
Imagen 5: Llenado del balón de retención de una sonda de gastrostomía de bajo perfil.
Si no puede reemplazar el tubo gástrico original:
- Se puede mantener una sonda de alimentación improvisada para administrar medicamentos y alimentos hasta que se pueda encontrar una pieza de reemplazo adecuada [1].
- El catéter urinario debe estar anclado en su lugar (considere un tapón externo modificado, una faja abdominal u otro mecanismo improvisado).
Confirmación de colocación:
- Confirme la colocación instilando de 10 a 20 ml de contraste soluble en agua (p. ej., Gastrograffin) a través del nuevo dispositivo, seguido inmediatamente de una radiografía abdominal en posición vertical, especialmente si hay dificultades o inquietudes con la colocación [1].
- Si hay signos de extravasación de contraste intraperitoneal, los proveedores de ME deben consultar a un experto para controlar las complicaciones y el eventual reemplazo [1].
- Las complicaciones pueden incluir peritonitis, fístula, sangrado o necesidad de reparación quirúrgica [3].
Manejo de complicaciones
Enrojecimiento
Algo de eritema local es un efecto secundario normal de la exposición externa de la piel al contenido gástrico. Sin embargo, si un paciente o cuidador nota que el eritema empeora o se expande con dolor local, esto puede ser secundario a varias causas:
- Tubos de gastrostomía flojos: esto puede deberse a una fuga del balón o un volumen bajo, un parachoques externo flojo o una pérdida de peso significativa. Verifique la integridad del globo, la ubicación del parachoques externo (la posición debe estar marcada en el tubo externo) y el tamaño adecuado.
- Infección: considere el tratamiento local con antibióticos orales o antifúngicos tópicos.
- Irritación por ácidos gástricos: considere el uso de antiácidos tópicos como Carafate y cremas protectoras que contengan óxido de zinc como profilaxis [3,4].
- Sangrado: esto no es infrecuente y generalmente es secundario a la formación de tejido de granulación [3]. Las hemorragias pequeñas y persistentes que no mejoran con la presión directa pueden bloquearse con una aplicación juiciosa de nitrato de plata.
Dolor
A menudo es causado por un tubo G o botón apretado. Evalúe lo siguiente:
- Sobreinflado del parachoques exterior.
- Talla inadecuada por aumento de peso.
- Un fenómeno llamado "síndrome del parachoques enterrado", en el que el parachoques se introduce inadvertidamente en la vía [5].
- También considere infección del sitio, hemorragia gastrointestinal, úlceras, hernia en el sitio de la ostomía, vólvulo y desprendimiento.
Náuseas/emesis
Un efecto secundario común que puede resaltar problemas subyacentes:
- Residuos altos (>100 ml) en pacientes con estreñimiento, gastroparesia o cuando se administran alimentos nutritivos con demasiada frecuencia o en volúmenes mayores.
- Obstrucción de la salida gástrica causada por globos demasiado inflados o globos que han migrado distalmente desde la gastrostomía [3].
- Verifique los volúmenes residuales desde la última alimentación y considere retirar/reemplazar la sonda de gastrostomía con el tamaño/ubicación adecuados.
No se puede quitar el tubo de gastrostomía
Esto puede deberse a un globo que no se puede desinflar. Considere intentar desinflar el globo usando un catéter intravenoso . Los proveedores pueden considerar perforar el balón con una guía (desde un acceso venoso central o un kit de vía arterial) a través del puerto de inflado. Se debe considerar la consulta a un experto si finalmente no se puede eliminar.
Puerto obstruido
Esto se puede evitar asegurándose de que los puertos se laven y que los medicamentos/alimentos se administren a través de los puertos adecuados. Para tratar:
- El lavado a presión de la sonda G o del botón con agua tibia ha demostrado cierto éxito. Tenga cuidado de no dañar los tubos [1, 3].
- Existen varias soluciones de desimpactación química (cola, pancrealipasa y soluciones comerciales como Clog Zapper) y también tienen un éxito desigual [3].
- Existen dispositivos mecánicos similares a limpiapipas de plástico y se prefieren a los alambres/agujas que aumentan el riesgo de causar perforación.
- Tenga un umbral bajo para reemplazar el dispositivo si no puede desatascarlo exitosamente o obtener un flujo adecuado.
Anormalidades de electrolitos
Los pacientes, especialmente los niños, que dependen de sondas G suelen ser propensos a sufrir múltiples anomalías electrolíticas.
- Considere monitorear la glucosa sérica en serie y considerar administrar líquidos de mantenimiento por vía intravenosa que contengan dextrosa si un paciente no recibe alimentación constante durante el proceso de reemplazo.
- Los pacientes que requieren agua libre son propensos a sufrir hiper e hiponatremia dependiendo de la cantidad y frecuencia de los sofocos.
- Calcular el déficit de agua libre y observar los síntomas de hiponatremia e hipernatremia graves son clave en estos pacientes.
Referencias
- Samuels, LE. Colocación de sondas nasogástricas y de alimentación. En: Roberts J, ed. Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergencia y cuidados intensivos , 7ª ed. Filadelfia, PA: Elsevier. 2019:693-718.
- Juern J, Verhaalen A. Intercambio de sondas gastronómicas. N Inglés J Med. 2014;370: e28. PMID: 24785226 .
- Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, et al. Complicaciones relacionadas con las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). Una revisión clínica completa. J Gastrointestinal Enfermedad hepática. 2007;16(4):407-18. PMID: 18193123.
- Hayashi AH, Lau HYC, Gillis DA. Sucralfato tópico: terapia eficaz para el tratamiento de la excoriación peristomal y perineal resistente. J Pediatr Surg. 1991;26(11): 1279-1281. PMID: 1812256 .
- Cyrany J, Rejchrt S, Kopacova M, Bures J. Síndrome del parachoques enterrado: una complicación de la gastrostomía endoscópica percutánea. Mundo J Gastroeneterol. 2016; 22(2): 618-627. PMID: 26811611 .
Información del autor
La publicación Desbloqueo del MIC-KEY: comprensión y solución de problemas de los tubos de gastrostomía de bajo perfil apareció por primera vez en ALiEM .
