En el otoño de 2014, mientras trabajaba durante la noche en el departamento de emergencias de un hospital comunitario en Nueva Jersey, un paciente (llamémoslo John) presentó angioedema por inhibidor de la ECA. A primera vista, tenía los labios hinchados, pero la lengua y la orofaringe no tenían nada especial y no había signos de dificultad respiratoria. Pedí un “cóctel de anafilaxia” y lo revisé unos momentos después.
La condición de John se deterioró. Su lengua, ahora hinchada, sobresalió y le obligó a abrir la boca. Habló con voz apagada y babeó sus secreciones orales. Rápidamente llamé a la anestesia para una intubación con fibra óptica. Mi corazón se hundió cuando me notificaron que no estaban disponibles.
De mal humor, seguí adelante. Cuando espera la salvación de un consultor, los momentos que requieren procedimientos para mantener la vida pueden resultar paralizantes. Puedes quedar incapacitado por una sensación inerte de que se acerca un héroe. Cuando usted es el único médico disponible, darse cuenta de que nadie acudirá al rescate puede resultar muy enriquecedor. ¡Tú eres ese héroe!
Bajé por mi algoritmo de vías respiratorias. Primero, coloqué el videolaringoscopio en las vías respiratorias de John y solo pude ver pliegues rosados y carnosos de tejido blando y secreciones orales viscosas y espumosas. El espacio limitado en las vías respiratorias desapareció y John se estrelló rápidamente. Se desaturó al 60%, se volvió cianótico y sus ojos se salieron de su cráneo. Se atragantó y jadeó violentamente en busca de aire. Luego, se volvió bradicárdico.
Juan estaba a punto de morir. Luego, cambié a su cuello y busqué nerviosamente los componentes de un kit de cric. Luego, agarré un bisturí de hoja n.° 11 e hice una incisión vertical considerable en la línea media del cuello. Perforé su membrana cricotiroidea y un silbido turbulento y audible surgió del cuello de John mientras el aire escapaba. La sangre se acumuló en el lugar de la incisión y salpicó al equipo mientras observaban. Pasé mi dedo a través de la membrana cricotiroidea ahora permeable, seguido de una sonda y luego un tubo endotraqueal. El terapeuta respiratorio conectó a John al ventilador y el equipo y yo esperamos ansiosamente a que sus signos vitales se normalizaran.
La cricotiroidotomía es un procedimiento poco común que realicé muchas veces en simulación, pero nunca en un paciente real en una situación de vida o muerte. Ya sea por coincidencia, suerte o intervención divina, unos días antes vi un video sobre cricotiroidotomía asistida por bujía guiada por el dedo. Sentí claridad sobre los pasos necesarios y estaba calificado para realizarlos. Estaba intensamente concentrado y no tenía sensación de preocupación, de mí mismo, de tiempo o de necesidades personales. Cuando aseguramos el tubo y salvamos la vida de John, sentí una abrumadora sensación de euforia. Esta es mi experiencia más vívida en flujo.
¿QUÉ HACE FELIZ A UN MÉDICO DE MEDICINA DE EMERGENCIA?
Autotélico es un término derivado de las palabras griegas auto (yo) y telos (meta). Las actividades autotélicas son intrínsecamente motivadoras: la actividad es la recompensa y se realiza para buscar la felicidad.
A menudo participo en entrevistas con posibles residentes de medicina de emergencia: cada candidato está muy motivado y tiene grandes logros. Pero a muchos les resulta difícil articular con precisión por qué quieren ser médicos de urgencias. A través de la autorreflexión, descubrí que yo también comparto esta carga.
He practicado la medicina de emergencia durante 13 años y a menudo siento que si no pudiera realizar mis tareas, haría algo completamente fuera de la medicina. Parece tabú decir: "Me encanta estar en situaciones de vida o muerte", donde lo que haces importa instantáneamente. ¿Por qué medicina de emergencia? Quizás la medicina de urgencia sea autotélica. La respuesta muy posiblemente sea la fluidez.
Mihaly Csikszentmihaly, psicólogo y destacado experto en estados de fluidez, descubrió que las personas más felices tenían la mayor cantidad de estados de fluidez y estructuraban sus vidas para lograr la mayor cantidad de estados de fluidez. El autor Steven Kotler escribe en The Rise of Superman: “la fluidez es el sello distintivo del alto rendimiento, pero en situaciones en las que el más mínimo error podría ser fatal, entonces la perfección es la única opción, y la fluidez es la única garantía de perfección”.
Kotler, sin embargo, se refiere a los atletas de deportes extremos y concibe que su rico entorno garantiza el acceso al estado de fluidez. Yuxtapone la progresión masiva de los deportes extremos con mejoras marginales en los deportes tradicionales. Propone que el flujo es para el atleta de deportes extremos lo que el sol amarillo es para Superman, la fuente de poder.
El rico entorno del departamento de urgencias y el suelo fértil proporcionado en situaciones de vida o muerte también otorgan acceso al flujo. Existe abundante literatura sobre el flujo en psicología, pero prácticamente ninguna en la práctica de la medicina. Sin embargo, sostengo que la práctica de la medicina de emergencia proporciona los estados de mayor flujo de todas las especialidades. Nosotros en la medicina de emergencia podemos ser adictos al flujo.
¿QUÉ ES EL FLUJO?
Los atletas se refieren a ella como "la zona". También se la ha llamado “experiencia mística” y “experiencia cumbre”. Durante miles de años, muchas religiones y culturas han descrito estados similares. Csikszentmihaly describe el flujo como “un estado de conciencia automático, sin esfuerzo, pero muy concentrado”. Explica además: “Estás en un estado de éxtasis hasta tal punto que sientes como si casi no existieras”.
El flujo existe en un espectro entre el aburrimiento y la ansiedad. Evocamos aburrimiento si un desafío es demasiado fácil. Sin embargo, si el desafío excede con creces la habilidad, entonces desencadenamos ansiedad. Podemos lograr fluidez cuando el desafío y la habilidad están adecuadamente alineados.
COMPONENTES DEL FLUJO
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- Metas claras
- Concentración intensa
- Una pérdida de autoconciencia
- Sentido distorsionado del tiempo
- Comentarios directos e inmediatos.
- El nivel de habilidad y desafío están alineados.
- Una sensación de control sobre la situación.
- La actividad es intrínsecamente gratificante.
- Falta de conciencia de las necesidades corporales.
Cierra los ojos e imagina al último paciente que atendiste en un paro cardíaco. ¿Tenías objetivos claros? ¿Estabas hiperconcentrado en la actividad? ¿Sentiste una conciencia de ti mismo? ¿Eras consciente del tiempo? ¿Hubo retroalimentación inmediata? ¿Tenías la habilidad? ¿Tenías el control de la situación? ¿Sentiste sed o hambre? ¿Fue gratificante la actividad? Estas experiencias comunes de vida o muerte en la disfunción eréctil parecen perfectamente alineadas con los componentes del flujo.
CREATIVIDAD
El flujo es también un estado de ser creativo y de resolución de problemas. Csikszentmihaly explica: “Cada acción, movimiento y pensamiento se deriva inevitablemente del anterior”. Hay una tremenda creatividad en la práctica médica y a menudo nos referimos a ella como el "arte de la medicina". En el servicio de urgencias, los pacientes son como lienzos en blanco libres de la marca de otro médico. Además, las situaciones de vida o muerte pueden provocar un crecimiento y una creatividad exponenciales. La ineludible finalidad de la muerte otorga la libertad de intentar medidas heroicas no probadas pero posiblemente beneficiosas, como la doble desfibrilación secuencial.
PELIGROS DEL FLUJO
La fluidez es una experiencia universalmente placentera, pero puede que no sea inofensiva. En los deportes extremos, muchos atletas han traspasado los límites de las capacidades humanas y han pagado con sus vidas. En medicina, el flujo también puede ser perjudicial. Recuerde su primera intubación difícil. ¿Tenía visión de túnel o se obsesionaba tanto con la colocación del tubo que perdió la noción del estado general del paciente? En estas situaciones críticas, es imperativo asignar roles y planificar cuándo abortar un procedimiento. Por ejemplo, si el oxímetro de pulso cae por debajo del 90%, deténgase, coloque al paciente en una bolsa y permita que un médico experimentado haga el siguiente intento.
CÓMO FLUIR
Se necesitan 3 condiciones para lograr el flujo:
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- Metas claras
- Retroalimentación inmediata
- Equilibrio entre desafío y habilidad.
Cualquier actividad intrínsecamente motivadora puede provocar flujo. ¿Alguna vez te has involucrado tan intensamente en un libro, una escritura, un videojuego o tal vez has alcanzado la “euforia del corredor”? Entonces has estado en flujo. El tiempo parece pasar volando cuando estás en un estado de fluidez. Casualmente, muchos libros sobre productividad ensalzan las virtudes del trabajo concentrado y algunos describen específicamente el estado de flujo. Establecer metas objetivas y asignar tiempo para un trabajo profundo puede facilitar el flujo.
La actividad debe ser lo suficientemente desafiante como para impulsar sus capacidades y estimular la concentración intensa necesaria para entrar en flujo. Los objetivos y la retroalimentación no son suficientes. Kotler recomienda un desafío un 4% más difícil que tus habilidades actuales. Si bien es difícil poner un número objetivo a un esfuerzo creativo, el objetivo es superar el límite.
Tengo objetivos ambiciosos para el año 2021: leer 50 libros, escribir 25 publicaciones de blog y grabar 12 podcasts. Una vez más, son ambiciosos , pero "apunta alto, fracasa alto". No tengo un ancho de banda ilimitado y me enfrento a los desafíos de la vida cotidiana. Tengo esposa, trillizos, responsabilidades clínicas y académicas y pasatiempos personales. Por encima de todo, mantengo un poderoso sentido de lo que tiene significado y elimino el resto.
Las revisiones mensuales y semanales me permiten mantenerme concentrado y organizado. Utilizo un rastreador de hábitos (Productivo) y un espejo de responsabilidad ( Inspirado por David Goggins ) que permite reflexionar sobre las deficiencias. Deep Work proporciona el tiempo y el marco para cumplir mis objetivos.
REFERENCIAS:
- Kotler, S. (2014). El ascenso de Superman: decodificando la ciencia del desempeño humano definitivo . Houghton Mifflin Harcourt. [El enlace está aquí]
- Csikszentmihalyi, M. y Csikzentmihaly, M. (1990). Flujo: la psicología de la experiencia óptima (Vol. 1990). Nueva York: Harper & Row. [El enlace está aquí]
- Csikszentmihalyi, M. (1997). Creatividad: flujo y psicología del descubrimiento y la invención. HarperPerennial, Nueva York , 39 . [El enlace está aquí]
- Trabajo profundo: la guía completa (incluida una lista de verificación paso a paso). Ambición y equilibrio. https://blog.doist.com/deep-work/. Publicado en 2020. Consultado el 24 de diciembre de 2020. [El enlace está aquí]
Recursos de espuma:
- Propersi M. Poner fin a la procrastinación. Blog REBELDE EM. Publicado el 1 de marzo de 2021. Disponible en: [ El enlace está aquí ]
- Propersi M. Aprovecha el día. Blog REBELDE EM. Publicado el 4 de enero de 2021. Disponible en: [ El enlace está aquí ]
- Propersi M. Disparando acimutes. Blog REBELDE EM. Publicado el 15 de marzo de 2021. Disponible en: [ El enlace está aquí]
- Lauria M. Mejora del desempeño humano en reanimación Parte 1: Seguir la "flujo". Blog de EMCrit . Publicado el 20 de diciembre de 2014. Consultado el 23 de marzo de 2021. Disponible en: [ El enlace está aquí ]
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srreziae ) y Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
El post El Médico de Urgencias de Autotelic apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .