El ensayo BaSICS: solución equilibrada frente a solución salina al 0,9 % en pacientes críticamente enfermos

Fondo:

Uno de los tratamientos más habituales en pacientes críticos es la administración de líquidos por vía intravenosa. Históricamente, la solución salina al 0,9% ha sido una de las soluciones más utilizadas en reanimación. En 2015 vimos la publicación del ensayo SPLIT , que fue un ensayo clínico aleatorizado de más de 2200 pacientes en 4 UCI en Nueva Zelanda que comparó solución salina al 0,9 % (NS) frente a Plasma-Lyte. Este ensayo tuvo muchos problemas, entre ellos, más del 70 % de los pacientes provenían del quirófano, solo el 15 % provenían del servicio de urgencias y solo el 4 % tenían sepsis. El mayor problema de este ensayo fue que la mayoría de los pacientes solo recibieron de 1 a 2 litros de líquido, lo que no deja claro si volúmenes mayores de cristaloides desequilibrados habrían empeorado la morbilidad y la mortalidad. En 2018 tuvimos la publicación de los ensayos SALT-ED y SMART .

Ambos eran ECA muy grandes, de un solo centro, en el servicio de urgencias y la UCI, respectivamente. Ambos ensayos utilizaron un resultado compuesto de MAKE 30 (Eventos renales adversos importantes a los 30 días), que es un resultado combinado de eventos desiguales (es decir, mortalidad ≠ terapia de reemplazo renal). El mayor beneficio de los cristaloides equilibrados en este ensayo se observó en el subconjunto de pacientes con sepsis (mortalidad 29,4% frente a 25,2%; NNT = 24). Ninguna de las pruebas anteriores hasta la fecha ha ayudado a determinar una diferencia entre la solución de timbre lactato y Plasma-Lyte A, ni ha proporcionado orientación sobre pacientes con lesión cerebral traumática. Ahora tenemos dos ensayos más grandes publicados para ayudarnos a brindarnos más orientación.

Los criterios de inclusión y exclusión fueron los mismos en ambos ensayos:

 Inclusión:

• Ingresado en UCI
• Se necesita al menos 1 expansión de líquido (a criterio del médico tratante)
• No se espera que le den el alta al día siguiente de la inscripción.
• Cumplió al menos 1 de los siguientes criterios de lesión renal aguda
  • >65 años de edad
  • Hipotensión (PAM <65 mmHg, PAS <90 mmHg o uso de vasopresores)
  • Sepsis (definida como infección sospechada o confirmada más disfunción orgánica aguda)
  • Ventilación mecánica requerida o ventilación mecánica no invasiva (incluida HFNC) durante al menos 12 horas
  • Signos tempranos de disfunción renal (oliguria [diuresis <0,5 ml/kg/h durante ≥3 horas] o nivel de creatinina sérica >1,2 mg/dL para mujeres o >1,4 mg/dL para hombres)
  • Cirrosis hepática o insuficiencia hepática aguda.

Exclusión:

• Lesión renal aguda que requirió o esperaba requerir terapia de reemplazo renal dentro de las 6 horas posteriores al ingreso
• Alteración grave de electrolitos (sodio sérico ≤120 mmol/L o ≥160 mmol/L)
• Muerte considerada inminente dentro de las próximas 24 horas
• Muerte cerebral sospechada o confirmada
• Recibir únicamente cuidados paliativos o de confort
• Previamente inscrito en el ensayo.
• Afortunadamente, se eliminó la hiperpotasemia (nivel de potasio sérico >5,5 mEq/L) como criterio de exclusión después del ^segundo análisis intermedio.

Documento n.º 1: Tipo de cristaloide: Plasma-Lyte 148 frente a solución salina al 0,9 %

Papel:

Zamperi FG et al. Efecto del tratamiento con líquidos intravenosos con una solución equilibrada frente a una solución salina al 0,9 % sobre la mortalidad en pacientes críticos: ensayo clínico aleatorizado BaSICS. JAMA 2021. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]

Pregunta clínica:

En pacientes de la UCI que requieren desafíos con líquidos por vía intravenosa, ¿el uso de una solución equilibrada en comparación con una solución salina (cloruro de sodio al 0,9%) mejora la supervivencia a 90 días?

Que hicieron:

• Estudio de soluciones equilibradas en cuidados intensivos (BaSICS)
• Ensayo clínico doble ciego, factorial y aleatorizado realizado en 75 UCI de Brasil
• Diseño factorial:
  • Se evaluaron ambos efectos del tipo de líquido (informados aquí) y se compararon 2 velocidades de infusión diferentes durante las pruebas de fluidos (informados en la segunda publicación)
• Pacientes asignados al azar a:
  • Solución equilibrada (Plasma-Lyte 148)
  • Solución salina

Resultados:

• Primaria: mortalidad 90d
• Secundario:
  • Necesidad de terapia de reemplazo renal hasta 90 días después de la inscripción
  • Aparición de lesión renal aguda en los días 3 y 7.
  • Puntuación SOFA en los días 3 y 7
  • Componentes individuales de la puntuación SOFA en los días 3 y 7
  • Número de días que no requirieron ventilación mecánica dentro de los 28 días
• Terciario:
  • UCI y mortalidad hospitalaria
  • Duración de la estancia en UCI y hospital

Resultados:

• 11.052 pacientes aleatorizados (532 excluidos después de la aleatorización)
• 10.520 pacientes disponibles para análisis
  • Admisiones quirúrgicas planificadas = 48,4% de todos los pacientes
  • El 68% de todos los pacientes recibió un bolo de líquido cristaloide antes del ingreso a la UCI (>45% recibió >1L)
  • El 6% tuvo hipotensión y/o uso de vasopresores.
  • 3% requirió ventilación mecánica al momento de la inscripción
  • Los pacientes de ambos grupos recibieron una media de 1,5 litros de líquido durante el ^primer día después de la inscripción.
  • La mediana acumulada de administración de líquidos (incluidos los líquidos del estudio y los que no son del estudio) durante el ^primer tercer día después de la inscripción fue de 4,1 litros.
  • La mediana del líquido de estudio administrado durante el mismo período fue de 2,9 litros.
• Mortalidad 90d:
  • Solución equilibrada: 26,4%
  • Solución Salina: 27,2%
  • aHR 0,97; IC del 95%: 0,90 a 1,05; p = 0,47
• No hubo eventos adversos graves inesperados relacionados con el tratamiento en ninguno de los grupos
• Sólo dos resultados secundarios estadísticamente significativos:
  • Puntuación SOFA el día 7
  • Principalmente debido a una puntuación SOFA neurológica más alta >2 en el día 7
• Análisis de subgrupos de mortalidad 90d:
  • TCE:
    • Solución equilibrada: 31,3%
    • Solución Salina: 21,1%
    • FC 1,48; IC del 95%: 1,03 a 2,12
  • Sin lesión cerebral traumática:
    • Solución equilibrada: 26,2%
    • Solución Salina: 27,5%
    • FC 0,96; IC del 95%: 0,89 a 1,03

Fortalezas:

• ECA grande y multicéntrico
• Hace una pregunta clínicamente importante.
• Los líquidos se suministraron en bolsas idénticas de 500 ml para garantizar el cegamiento.
• Los médicos, pacientes e individuos que evaluaron los resultados estaban cegados al tratamiento asignado.
• Cumplimiento del protocolo seguido en momentos específicos.
• Las características de los pacientes estaban bien equilibradas entre los grupos.

Limitaciones:

• Una gran parte de los pacientes recibieron un bolo de líquido antes del ingreso a la UCI. Esto podría causar cierta contaminación en los resultados.
• Gran número de admisiones quirúrgicas a la UCI que podrían haber reducido la mortalidad general del ensayo, ya que estos pacientes pueden no estar tan enfermos como los pacientes que acuden desde el servicio de urgencias con shock séptico, etc. (La mortalidad estimada del ensayo fue ≈35%)
• El objetivo era un HR de 0,90, que puede haber sido demasiado ambicioso para una intervención pequeña.
• Sólo se utilizó Plasma-Lyte 148 como solución equilibrada. No está claro si otras soluciones (es decir, la solución de timbres lactatos) con diferentes tampones proporcionarían resultados similares.
• En general, los pacientes recibieron cantidades relativamente pequeñas de líquido, lo que podría ser la razón por la que vemos resultados neutrales en este estudio.

Discusión:

• Ninguno de los análisis secundarios o de subgrupos demostró beneficios con el uso de soluciones equilibradas. Hubo una señal de posible daño para los pacientes en el grupo de solución balanceada con una lesión cerebral traumática y una peor puntuación del componente SOFA neurológico en el día 7. Esto podría deberse a un error de medición (subóptimo para evaluar la GCS en pacientes sedados)

Conclusión del autor:

“Entre los pacientes críticamente enfermos que requirieron desafíos con líquidos, el uso de una solución equilibrada en comparación con una solución salina al 0,9% no redujo significativamente la mortalidad a los 90 días. Los hallazgos no respaldan el uso de esta solución equilibrada”.

Documento n.º 2: Tasa de cristaloides: 333 ml/h frente a 999 ml/h

Papel:

Zampieri FG et al. Efecto de tasas de bolo de líquido intravenoso más lentas versus más rápidas sobre la mortalidad en pacientes críticamente enfermos: ensayo clínico aleatorizado BaSICS. JAMA 2021. [ Publicación electrónica antes de la impresión ] 

Pregunta clínica:

¿Una velocidad de infusión más lenta en comparación con una velocidad de control afecta la supervivencia a 90 días de pacientes críticamente enfermos que requieren pruebas de líquidos?

Que hicieron:

• Ensayo clínico factorial aleatorio, no ciego, en 75 UCI de Brasil
• Pacientes asignados al azar a:
  • Velocidad más lenta: 333 ml/h
  • Grupo de control: 999 ml/h

Resultados:

• Primaria: mortalidad 90d
• Secundario:
  • Necesidad de terapia de reemplazo renal hasta 90 días después de la inscripción
  • Aparición de lesión renal aguda en los días 3 y 7.
  • Puntuación SOFA en los días 3 y 7
  • Componentes individuales de la puntuación SOFA en los días 3 y 7
  • Número de días que no requirieron ventilación mecánica dentro de los 28 días
• Terciario:
  • UCI y mortalidad hospitalaria
  • Duración de la estancia en UCI y hospital

Resultados:

• 10.520 pacientes analizados
  • Los pacientes asignados a un ritmo más lento recibieron una media de 1162 ml el ^primer día.
  • Los pacientes asignados al grupo de control recibieron una media de 1252 ml el ^primer día.
  • Las admisiones no planificadas representaron el 51,2 % de los pacientes que recibieron la velocidad de infusión más lenta y el 52,0 % de los que recibieron la velocidad de infusión de control.
  • El 9 % que recibió una infusión más lenta y el 61,2 % en el grupo de control estaban hipotensos o usaban vasopresores en el momento de la inscripción.
• Mortalidad 90d:
  • Tasa más lenta: 26,6%
  • Grupo de control: 27,0%
  • aHR 1,03; IC del 95%: 0,96 a 1,11; p = 0,46
  • No hay interacción significativa entre el tipo de líquido y la velocidad de infusión (p = 0,98)
• El día 3, a los pacientes del grupo de infusión más lenta les fue mejor que al grupo de control con una menor
  • Puntuación SOFA (Diferencia =0,10; IC del 95 %: -0,21 a -0,01)
  • Menor frecuencia de puntuación SOFA hemodinámica de más de 2 (lo que marca un menor uso de vasopresores) (32,5 % frente a 35,3 %; OR 0,89; IC del 95 %: 0,80 a 0,98)
  • Frecuencia de puntuación SOFA respiratoria superior a 2 (lo que marca una menor frecuencia de ventilación mecánica con una relación P/F inferior al 200%) (6,2 % frente a 7,5 %; OR 0,81; IC del 95 %: 0,68 a 0,97)
  • Ninguna de estas diferencias, sin embargo, se mantuvo el día 7.
• La puntuación SOFA de frecuencia de coagulación de más de 2 fue mayor el día 3 para el grupo de infusión más lenta (4,7 % frente a 3,9 %; OR 1,31; IC del 95 %: 1,05 a 1,64)
  • Ninguna de estas diferencias, sin embargo, se mantuvo el día 7.
• No se informaron eventos adversos graves inesperados en ninguno de los grupos.

Fortalezas:

• ECA grande y multicéntrico
• Hace una pregunta clínicamente importante.
• Las características iniciales estaban bien equilibradas entre los grupos
• La mayoría de las aportaciones de líquidos se realizaron en la tasa asignada de los días medidos (>90 % de todas las pruebas de líquidos en el día 1 se realizaron a la velocidad de infusión asignada)

Limitaciones:

• La evaluación de la infusión de líquidos no fue ciega (los pacientes y los médicos conocían los grupos a los que estaban asignados)
• Una gran parte de los pacientes recibieron un bolo de líquido antes del ingreso a la UCI. Esto podría causar cierta contaminación en los resultados.
• En general, los pacientes recibieron cantidades relativamente pequeñas de líquido, lo que podría ser la razón por la que vemos resultados neutrales en este estudio.
• La velocidad de infusión más lenta se definió arbitrariamente en 333 ml/h, no basándose en evidencia previa (333 ml/h no es tan lento)
• Los criterios de valoración secundarios no se ajustaron para comparaciones múltiples y, por lo tanto, solo generaron hipótesis.
• No se registró el motivo de las pruebas de bolo de líquido.
• No se registran los efectos inmediatos de los desafíos con líquidos sobre los parámetros hemodinámicos.

Conclusión del autor:

“Entre los pacientes en la unidad de cuidados intensivos que requieren desafíos con líquidos, la infusión a un ritmo más lento en comparación con un ritmo más rápido no redujo la mortalidad a los 90 días. Estos hallazgos no respaldan el uso de una velocidad de infusión más lenta”.

Punto clínico para llevar a casa:

• Entre los pacientes críticamente enfermos que requirieron desafíos con líquidos, el tipo de líquido (solución balanceada (Plasma-Lyte 148) en comparación con solución salina al 0,9 %) ni la velocidad de administración de líquidos (333 ml/h frente a 999 ml/h) no dieron como resultado una mejora del 90 -mortalidad por días. Estos hallazgos no respaldan el uso de soluciones equilibradas superiores a la solución salina al 0,9 % ni el uso de una velocidad de infusión más lenta.
• El tipo y la velocidad de la infusión de cristaloides pueden no ser tan importantes como la cantidad de cristaloides administrada cuando se administra en volúmenes más pequeños (<2 – 3 litros). Aunque aún no está claro, cuando se administran volúmenes mayores (es decir, >3 litros de líquido), considere seguir con cristaloides balanceados.

Referencias:

1. Zamperi FG et al. Efecto del tratamiento con líquidos intravenosos con una solución equilibrada frente a una solución salina al 0,9 % sobre la mortalidad en pacientes críticos: ensayo clínico aleatorizado BaSICS. JAMA 2021. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
2. Zampieri FG et al. Efecto de tasas de bolo de líquido intravenoso más lentas versus más rápidas sobre la mortalidad en pacientes críticamente enfermos: ensayo clínico aleatorizado BaSICS. JAMA 2021. [ Publicación electrónica antes de la impresión ] 

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• EMCrit: Últimas noticias sobre elección y tasa de fluidos: la prueba BaSICS
• REBEL EM: ¿Ha terminado finalmente el gran debate entre cristaloides equilibrados y desequilibrados?
• First10EM: El ensayo BaSICS: la solución salina normal ha funcionado bien todo el tiempo
• Conclusión: conceptos básicos
• Blog de St. Emlyn: La prueba BASICS. Solución salina al 0,9 % frente a solución equilibrada. ¿Importa?

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación El ensayo BaSICS: solución equilibrada versus solución salina al 0,9 % en pacientes críticamente enfermos apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .