El estudio DINAMO: eficacia y seguridad del tratamiento ambulatorio sin antibióticos en la diverticulitis aguda leve

El estudio DINAMO: eficacia y seguridad del tratamiento ambulatorio sin antibióticos en la diverticulitis aguda leve

James C. Fletcher, MD, FACEP y Nicholas Slattery, MD

Antecedentes: La diverticulitis es un hallazgo común entre los pacientes del Departamento de Emergencias y representó más de 360.000 visitas solo en 2013 ¹ . Además, la tasa de diverticulitis parece estar aumentando tanto entre los pacientes que acuden al Departamento de Emergencias como entre la población en general. A pesar de su frecuencia, la mayoría de los casos de diverticulitis aguda no son complicados y pueden tratarse eficazmente de forma ambulatoria ² . La terapia con antibióticos ha sido durante mucho tiempo un pilar del tratamiento, ya que históricamente se ha asumido que la etiología primaria de la diverticulitis y colitis agudas es de naturaleza infecciosa. Sin embargo, la base científica para el tratamiento con antibióticos es bastante débil y se basa en gran medida en datos de décadas de antigüedad que demuestran una reducción en la incidencia tanto de complicaciones graves como de la necesidad de intervención quirúrgica. Además, varios ensayos clínicos recientes han desafiado la creencia dogmática arraigada desde hace mucho tiempo sobre la necesidad de antibióticos ^3,4 . Sin embargo, a pesar de estos resultados, la falta de datos ^prospectivos que aborden específicamente la cuestión de la terapia sin antibióticos en la población ambulatoria hace que la aplicabilidad de dicho enfoque en los pacientes del Departamento de Emergencias no esté clara. Como tal, el estudio DINAMO es de particular interés para los médicos de urgencias que buscan determinar el régimen de tratamiento más adecuado para una afección que encuentran con frecuencia.

El artículo : Mora-López, L. et al. Eficacia y seguridad del tratamiento ambulatorio sin antibióticos en la diverticulitis aguda leve (estudio DINAMO). Annals of Surgery, 2021. PMID: 34183510 [ Acceso en lectura de QxMD ]

Pregunta clínica : ¿Es necesario prescribir antibióticos a todos los pacientes sometidos a tratamiento ambulatorio por diverticulitis leve identificada en la tomografía computarizada?

 Que hicieron:

• Ensayo controlado aleatorio, multicéntrico, abierto y de no inferioridad
• Realizado en 15 unidades de cirugía colorrectal en hospitales secundarios y terciarios de cuidados agudos de Cataluña, España, de noviembre de 2016 a enero de 2020.
• Pacientes asignados al azar a:
  • Grupo Control: Terapia ambulatoria con antibióticos + analgésicos y antiinflamatorios.
  • Grupo experimental: analgésicos/antiinflamatorios solos
  • Margen de no inferioridad establecido en 7% según estudios ambulatorios previos de diverticulitis aguda

Resultados:

• Resultado primario: ingreso hospitalario
• Resultado(s) secundario(s):
  • Visitas repetidas al servicio de urgencias.
  • Necesidad de cirugía de emergencia.
  • Control del dolor en varios momentos. 

Criterios de inclusión:

• Edad 18-80 años
• Diverticulitis aguda identificada en tomografía computarizada
• Puntuación de clasificación de Neff modificada de 0
• Sin episodios de diverticulitis aguda en los últimos 3 meses.
• No tomar antibióticos (por ningún motivo) en las 2 semanas previas a la presentación.
• Sin comorbilidades significativas**
• Buen control de los síntomas en el servicio de urgencias.
• inmunocompetencia
• Capacidad para proporcionar consentimiento informado por escrito
• Capacidad cognitiva adecuada (definida como “la capacidad de leer y comprender la descripción del estudio y de otorgar un consentimiento informado firmado”)
• Adecuado apoyo familiar (el paciente tenía alguien capaz de cuidarlo y brindarle ayuda en caso necesario).
• Un máximo de UNO de los siguientes:
  • T > 38°C o < 36°C
  • Leucocitos > 12 000/ml o < 4000/ml
  • FC > 90 lpm
  • TR >20 rpm
  • Proteína C reactiva >15 mg/dL.

Criterio de exclusión:

• Mujeres que estaban embarazadas o amamantando.
• Edad <18 o >80 años
• Alergia a cualquiera de los medicamentos del estudio.
• Diverticulitis aguda con clasificación NEFF modificada de estadio 1 o superior
• Historia de enfermedad inflamatoria intestinal.
• Presencia de comorbilidades significativas**
• Inmunosupresión o inmunodepresión
• Mal control de los síntomas en el servicio de urgencias (EVA ≥5)
• Presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o sepsis.

**Las “comorbilidades significativas” incluyen: diabetes mellitus con afectación orgánica (retinopatía, angiopatía, nefropatía) , asistencia de emergencia por un evento cardiogénico en los últimos 3 meses (infarto agudo de miocardio, angina, insuficiencia cardíaca), descompensación de la enfermedad hepática crónica en el últimos 3 meses, enfermedad renal terminal, enfermedad neoplásica activa, cualquier historial de malignidad hematológica, infección activa por el virus de la inmunodeficiencia humana con recuento bajo de CD4 (SIDA), tratamiento con corticosteroides a largo plazo, terapia inmunosupresora en curso, antecedentes de trasplante de órgano sólido, antecedentes esplenectomía, cualquier inmunodeficiencia genética.

Protocolo de estudio:

• Los pacientes fueron elegidos e inscritos entre aquellos que acudieron al Departamento de Emergencias.
• El tratamiento médico se inició en el servicio de urgencias y los pacientes recibieron inicialmente medicamentos por vía intravenosa para el control de los síntomas.
• Una vez que se logró el control adecuado de los síntomas, los pacientes fueron dados de alta a casa con tratamiento médico y recomendaciones dietéticas.
  • Grupo experimental: Ibuprofeno 600 mg VO cada 8 horas alternando con paracetamol 1 g VO cada 8 horas
  • Grupo de control: Igual que el anterior más amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 VO Q8H
  • La terapia continuó durante siete días en ambos grupos.
• Si no se lograba un buen control sintomático después de un máximo de 24 horas de observación en el servicio de urgencias, los pacientes eran admitidos para tratamiento intravenoso y, por tanto, no entraban en el estudio.
• Los pacientes inscritos recibieron evaluaciones de seguimiento a los 2, 7, 30 y 90 días después de su presentación inicial. Estas visitas de seguimiento fueron realizadas por cirujanos del personal de las respectivas unidades de cirugía colorrectal.
• Las evaluaciones de seguimiento incluyeron examen físico, evaluación de la evolución clínica de los síntomas del paciente y evaluación de la adherencia al régimen de tratamiento.
• El grado de dolor experimentado por los pacientes se registró en cada evaluación en una escala visual analógica (EVA, 0 – 10).
• Si en algún momento se detectaba empeoramiento clínico o mal control sintomático, se derivaba al paciente al Servicio de Urgencias. Los pacientes también recibieron asesoramiento sobre los síntomas que deberían provocar que regresaran a la atención de emergencia y se les animó a consultar al servicio de urgencias a su propia discreción si ocurrían.

Resultados:

• Se inscribieron un total de 480 pacientes.
  • 242 fueron asignados al azar al grupo sin antibióticos
  • 238 fueron asignados al azar al grupo que recibió terapia con antibióticos.
• NO hubo diferencia ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVA en las hospitalizaciones. 14/238 pacientes en el grupo con antibióticos requirieron hospitalización, en comparación con 8/242 en el grupo sin antibióticos (diferencia del 2,58 %, IC del 95 %: 6,32 a 1,17)
• No hubo ninguna diferencia ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVA en las visitas posteriores al Departamento de Emergencias. 16/238 pacientes en el grupo con antibióticos tuvieron una nueva visita al servicio de urgencias en comparación con 17/242 en el grupo sin antibióticos (diferencia de -0,3%, IC del 95%: 4,22 a 4,83)
  • Entre los pacientes que regresaron al Departamento de Emergencias, el grupo de antibióticos tuvo una mediana de tiempo más larga desde la presentación inicial hasta la nueva visita al servicio de urgencias (17 días frente a 13 días)
• Curiosamente, el control del dolor fue numéricamente mejor en el seguimiento de 2 días entre el grupo sin antibióticos. Se encontró que 13/230 pacientes en el grupo con antibióticos tenían un control deficiente del dolor en comparación con 5/221 en el grupo sin antibióticos. Sin embargo, esta diferencia no se consideró estadísticamente significativa. (diferencia del 3,39%; IC del 95%: 6,96 a -0,18)
• No hubo diferencias significativas en el control del dolor entre los dos grupos en ninguno de los otros intervalos de seguimiento.
• NINGÚN PACIENTE en ninguno de los grupos requirió cirugía de emergencia durante el período del estudio.

Fortalezas:

• Estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado con buena potencia estadística: se alcanzó el objetivo de inscripción de 230 pacientes por grupo.
• Este estudio examinó e inscribió a pacientes que inicialmente acudieron al Departamento de Emergencias y el tratamiento se inició en el Departamento de Emergencias.
• Este estudio se basa en datos de estudios anteriores para determinar si un enfoque terapéutico es aplicable más ampliamente.
• Se utilizó un sistema de puntuación radiográfica bien definido y estandarizado para identificar a los pacientes adecuados.
• Los criterios de inclusión del estudio limitaron la inscripción de pacientes que tenían mayor riesgo de sufrir complicaciones por diverticulitis.
• Los grupos experimental y de control estaban bien emparejados con respecto a la demografía inicial.
• El resultado secundario del control del dolor se midió utilizando una escala/sistema previamente validado.
• Las pérdidas durante el seguimiento fueron menores de lo previsto
  • En los cálculos de potencia iniciales del estudio se tuvo en cuenta una tasa de pérdida del 10 % a los 90 días.
• El estudio aborda una pregunta clínicamente válida y examinó los resultados centrados en el paciente (necesidad de cirugía de emergencia, control del dolor, frecuencia de nuevas visitas al servicio de urgencias).

Debilidades:

• Los criterios de inclusión estrictos pueden limitar la generalización
• Este es un estudio no ciego. Aunque no se informaron diferencias significativas en términos de hospitalización, visitas posteriores al servicio de urgencias, control del dolor o recuperación, la naturaleza no ciega del estudio introduce la posibilidad de sesgo de selección, confirmación y/o informe.
• No se menciona qué intervenciones se utilizaron para lograr el control de los síntomas antes de la inscripción y la aleatorización. Además, los protocolos del estudio no tienen en cuenta los medicamentos adicionales necesarios/utilizados para el control adecuado de los síntomas como paciente ambulatorio (como antieméticos, ablandadores de heces, etc.)
• Los pacientes del estudio fueron atendidos inicialmente en el Departamento de Emergencias por hasta 24 horas, mucho más de lo que sería la norma en la mayoría de los SU en los Estados Unidos.
• El uso de un sistema de puntuación radiográfica para determinar la gravedad de la enfermedad puede no correlacionarse adecuadamente con la gravedad de los síntomas ni con la probabilidad de complicaciones agudas.

Discusión:

Este ensayo de control aleatorio, prospectivo y bien potenciado examinó una cohorte de pacientes que acudieron al Departamento de Emergencias y en quienes se encontró que tenían diverticulitis aguda leve y sin complicaciones en la tomografía computarizada. Los protocolos de estudio se basaron en los resultados de estudios anteriores, así como en las directrices clínicas actuales. Los médicos que los atendieron en el servicio de urgencias inscribieron a los pacientes en tiempo real, y tanto los criterios de inclusión del estudio como el juicio clínico de los proveedores que los inscribieron aseguraron que los pacientes seleccionados se consideraran apropiados para el tratamiento ambulatorio. Después de ser seleccionados y evaluados para asegurar que cumplían con los criterios de inclusión, los pacientes fueron asignados al azar para recibir una terapia ambulatoria "estándar" de analgésicos más antibióticos, o un ciclo de analgésicos solos. La adecuación del control de los síntomas se aseguró antes de la inscripción, por lo que las decisiones de los pacientes con respecto a la inscripción no fueron motivadas subrepticiamente por el deseo de obtener lo que podrían considerar un tratamiento más favorable. La gravedad de sus síntomas fue evaluada durante el seguimiento por especialistas en cirugía colorrectal, y se realizó un seguimiento de la recuperación general de los pacientes (definida como regreso a la dieta normal, ausencia de síntomas y regreso a las actividades normales) en cada visita de seguimiento. Los participantes del estudio fueron remitidos nuevamente al Departamento de Emergencias en caso de deterioro clínico, y cada paciente recibió instrucciones claras y cuidadosas sobre los síntomas/problemas que deberían provocar el regreso a la atención de emergencia. Estos protocolos combinados crearon un mecanismo eficaz "a prueba de fallos", minimizando el riesgo de daño potencial a los pacientes inscritos. Al final, no se encontraron diferencias significativas en los resultados entre los dos grupos, incluida la necesidad de hospitalización, la aparición de complicaciones graves y el tiempo de recuperación.

Con diferencia, la crítica más común a este estudio –y quizás su mayor debilidad– radica en sus criterios de inclusión extremadamente estrictos. Aunque el impacto total es incierto, la exclusión de este estudio de un número significativo de pacientes parece probable que introduzca un sesgo de selección y limite su generalización. Si bien los datos demográficos iniciales publicados fueron similares para ambos grupos de estudio, vale la pena señalar que, en general, este estudio analizó a personas más jóvenes (edad promedio = 57 para el grupo con antibióticos, 59 para el grupo sin antibióticos), por lo demás sanas, que padecían casos leves. de diverticulitis aguda. Sin embargo, a pesar del impacto potencial en su generalización, no está claro si los criterios de inclusión limitados del estudio realmente afectan la aplicabilidad de sus conclusiones, ya que parece poco probable que los pacientes mayores, más enfermos y/o más complicados sean considerados apropiados para Manejo ambulatorio y alta del Servicio de Urgencias.

La importancia de un seguimiento estrecho se destacó en el diseño del estudio, ya que las evaluaciones de seguimiento de los pacientes fueron una parte integral tanto de la recopilación de datos como del manejo clínico continuo. Sin embargo, dos factores ambientales parecen limitar la generalización del régimen de seguimiento: específicamente, la ejecución del estudio en centros especializados en cirugía colorrectal y su finalización en una nación europea con un Sistema Nacional de Salud centralizado. Para muchos médicos que ejercen en el Departamento de Emergencias, es posible que no sea posible facilitar un seguimiento tan estrecho por parte de un especialista. Dadas las posibles dificultades que enfrentan los médicos de urgencias a la hora de organizar una atención de seguimiento adecuada, se recomienda considerar un enfoque de "esperar y ver", en el que los pacientes son dados de alta a casa con una prescripción de antibióticos, pero se les indica que no los comiencen a menos que los síntomas no mejoren después. un período de tiempo – podría ser pertinente. Aunque el estudio DINAMO en sí no abordó específicamente esta posibilidad, el enfoque de "esperar y ver" se utiliza comúnmente en el tratamiento ambulatorio de otros procesos infecciosos menores (sinusitis, otitis media aguda, etc.), y la extrapolación lógica del estudio Los resultados parecen indicar que podría aplicarse de forma segura al tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda sin aumentar el riesgo del paciente. Sin embargo, el hecho de que los protocolos del estudio DINAMO se diseñaron para incluir evaluaciones de seguimiento así como instrucciones estrictas de “regreso a la atención” resalta la importancia de ambos en el manejo ambulatorio apropiado de la diverticulitis leve.

A pesar de sus limitaciones, este artículo se suma al creciente cuerpo de información que cuestiona la “necesidad” dogmática de la terapia con antibióticos en el tratamiento de la diverticulitis aguda leve. En particular, los hallazgos de este estudio están en línea con las Actualizaciones de práctica clínica de 2021 de la Asociación Estadounidense de Gastroenterología, que alientan el uso de antibióticos “selectivamente en lugar de rutinario” en casos de diverticulitis leve ⁶ . Aunque es poco probable que el estándar general de práctica de la comunidad cambie hasta que las pautas de consenso adicionales y las referencias médicas se alineen con un enfoque sin antibióticos, los resultados del estudio DINAMO ofrecen evidencia al médico de urgencias de que un enfoque de “antibióticos para todos” en el manejo La diverticulitis aguda, especialmente en pacientes que son apropiados para el tratamiento ambulatorio, no es pertinente ni necesaria.

Conclusión del autor: "El tratamiento ambulatorio sin antibióticos de la EA leve es seguro y eficaz y no es inferior al tratamiento estándar actual".

Conclusión clínica : Los pacientes por lo demás sanos que acuden al Departamento de Emergencias con diverticulitis aguda leve, sin signos de infección o sepsis grave y que logran un buen control de los síntomas en el servicio de urgencias pueden ser dados de alta a casa con tratamiento sintomático y seguimiento estrecho únicamente, y pueden No requiere terapia con antibióticos.

Publicación invitada por:

James C. Fletcher, MD, FACEP, FAAEM
Profesor asistente clínico
Departamento de Medicina de Emergencia
Escuela de Medicina Brody de la Universidad de Carolina del Este
Gorjeo: @jfletchermd

Nicholas Slattery, MD
Residente de Medicina de Emergencia
Centro Médico de Salud ECU
Escuela de Medicina Brody de la Universidad de Carolina del Este

Referencias:

1. Bollom A et al. Carga de diverticulitis en los servicios de urgencias en EE. UU., 2006-2013. Excavar Dis Sci. 2017. PMID: 28332105
2. Biondo S et al. Manejo ambulatorio versus hospitalización para la diverticulitis no complicada: un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico y aleatorizado (ensayo DIVER). Ann Surg. 2014. PMID: 23732265
3. Daniels L et al. Ensayo clínico aleatorizado de tratamiento observacional versus tratamiento antibiótico para un primer episodio de diverticulitis aguda no complicada comprobada por TC. H. J. Surg. 2017. PMID: 27686365
4. Chabok A et al. Grupo de estudio AVOD. Ensayo clínico aleatorizado de antibióticos en diverticulitis aguda no complicada. H. J. Surg. 2012. PMID: 22290281
5. Estrada Ferrer O et al. Tratamiento selectivo no antibiótico en la diverticulitis sigmoidea: ¿es hora de cambiar el enfoque tradicional? Tecnología Coloproctol 2016. PMID: 27053254
6. Peery AF y cols. Actualización de la práctica clínica de la AGA sobre el tratamiento médico de la diverticulitis colónica: revisión de expertos. Gastroenterología 2021. PMID: 33279517

Recursos adicionales de FOAMed:

• Sociedad Europea de Coloproctología: artículo del mes – diciembre de 2021
• Asesor de gastroenterología: Terapia ambulatoria sin antibióticos segura y eficaz para la diverticulitis aguda leve
• Resumen de NEJM Journal Watch: ¿Se requieren antibióticos para la diverticulitis aguda leve?

SUPLEMENTO 1: Criterios de Neff modificados para la clasificación de la diverticulitis aguda.

De: Mora López et al. Rev Esp Enferm Dig. 2017. PMID: 28376628

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Estudio DINAMO: eficacia y seguridad del tratamiento ambulatorio sin antibióticos en la diverticulitis aguda leve apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .