El ensayo EMERGE: cateterismo de emergencia versus cateterismo tardío en supervivientes de un paro cardíaco extrahospitalario

Antecedentes: estudios observacionales anteriores publicados en 2015 (Geri 2015) (Vyas 2015) indicaron que el cateterismo cardíaco temprano en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) podría mejorar la mortalidad y dar como resultado resultados neurológicos más favorables. Los ensayos TOMAHAWK (Desch 2021), COACT (Abella 2019) y PEARL (Lemkes 2019) examinaron pacientes con OHCA sin elevación del ST con un ritmo desfibrilable, y los investigadores no encontraron diferencias en la angiografía tardía versus de emergencia. Sin embargo, no existen directrices claras para el tratamiento de pacientes posparo cardíaco sin elevaciones del segmento ST en el ECG.

Pregunta clínica : En pacientes que sufren una OHCA sin elevación del segmento ST en el ECG posterior a la reanimación, ¿mejorará los resultados la angiografía coronaria temprana (CAG) versus la CAG tardía?

Artículo: How-Berlemont C, Lamhaut L, Diehl J, et al. Angiografía coronaria de emergencia versus tardía en sobrevivientes de un paro cardíaco extrahospitalario: resultados del ensayo aleatorizado y multicéntrico EMERGE. JAMA Cardiol. Publicado en línea el 8 de junio de 2022. PMID: 35675081

Que hicieron:

• Ensayo paralelo, abierto, multicéntrico, aleatorizado y nacional realizado en 22 centros de Francia. Pacientes inscritos entre el 19 de enero de 2017 y el 23 de noviembre de 2020.
• Supervivientes asignados de una OHCA sin elevación del segmento ST en el ECG en una proporción de 1:1 a emergencia (traslado directo) o diferido (48 a 96 horas) para CAG
• Se realizó un metanálisis con tres ensayos ECA TOMAHAWK (Desch 2021), COACT (Abella 2019) y PEARL (Lemkes 2019).

Criterios de inclusión:

• > 18 años que tuvieron una OHCA con retorno a la circulación espontánea (ROSC)
• Ninguna etiología obvia no relacionada con el corazón
• Ingresado en hospital con unidad de cuidados intensivos y cardiología intervencionista 24 horas al día, 7 días a la semana

Criterio de exclusión:

• <18 años de edad
• Paro cardíaco intrahospitalario
• Pacientes sin ROSC
• Elevación del segmento ST en el ECG post-reanimación
• Sospecha de etiología no cardíaca
• Presencia de comorbilidades con esperanza de vida < 1 año.
• El embarazo
• Adultos sujetos a protección legal (tutela o curaduría)

Intervención:

• CAG emergente: los pacientes fueron trasladados directamente al laboratorio de cateterismo donde se realizó una CAG en el hospital.

Comparador:

• CAG retrasada: los pacientes fueron admitidos en la UCI y la CAG se realizó después de 48 a 96 horas.

Resultados primarios:

• La tasa de supervivencia a 180 días con categoría de rendimiento cerebral (CPC) <2

Categoría de rendimiento cerebral:

• CPC 1: Buen rendimiento cerebral. Consciente, alerta, capaz de trabajar, puede tener un déficit neurológico o psicológico leve.
• CPC 2: Incapacidad cerebral moderada. Función cerebral consciente y suficiente para las actividades independientes de la vida diaria. Capaz de trabajar en un ambiente protegido.
• CPC 3: Incapacidad cerebral grave. Consciente, dependiente del apoyo diario de otros debido a una función cerebral deteriorada. Va desde un estado ambulatorio hasta demencia severa o parálisis.
• CPC 4: Coma o estado vegetativo. Cualquier grado de coma sin la presencia de todos los criterios de muerte cerebral. El desconocimiento, incluso si uno parece despierto (vegetativo) sin interactuar con el entorno, puede tener ciclos espontáneos de apertura de ojos y de sueño/vigilia. Falta de respuesta cerebral
• CPC 5: Muerte cerebral. Apnea, arreflexia, silencio EEG, etc.

Resultados secundarios:

• Shock, taquicardia ventricular y/o fibrilación dentro de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario.
• Cambios en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo desde el inicio (al momento del ingreso) y 180 días.
• Principales secuelas neurológicas
  • Escala CPC 3 y 4 evaluadas en la unidad de cuidados intensivos al alta, 90 días, 180 días.
• Mortalidad por cualquier causa
• Hospital LOS

Resultados:

• 338 Aleatorizados → 59 excluidos por diversos motivos
• 279 asignados al azar a CAG retrasado o temprano
• 141 pacientes asignados a CAG de emergencia → 138 incluidos en el análisis ITT
  • 126 recibieron intervención
    • 15 murieron antes del cateterismo
  • 89 murieron a los 3 meses de seguimiento
  • 1 murió a los 6 meses de seguimiento
• 138 pacientes asignados a CAG diferido → 137 incluidos en el análisis ITT
  • 51 pacientes recibieron intervención asignada.
  • 87 no recibieron intervención
    • 61 pacientes fallecieron antes de la intervención
    • 23 tuvieron cateterismo antes de las 48 h
    • 92 murieron a los 3 meses de seguimiento

Resultados críticos:

• Resultado primario:
  • No hay diferencias estadísticamente significativas en las tasas de supervivencia a 180 días con CPC 1 o 2
  • 34,1% (47 de 141) en el grupo CAG de emergencia
  • 30,7% (42 de 138) en el grupo CAG retrasado
  • FC, 0,87; IC 95 %, 0,65–1,15; P= 0,32
• Resultados secundarios:
  • No hay diferencias estadísticamente significativas en las tasas de supervivencia general a 180 días
  • 36,2% (51 de 141) en el grupo CAG de emergencia
  • 33,3% (46 de 138) en el grupo CAG retrasado
  • FC, 0,86; IC 95 %, 0,64–1,15; P= 0,31
  • Ninguna diferencia estadísticamente significativa en ningún resultado secundario

Fortalezas:

• Los investigadores formularon preguntas muy debatidas y centradas en los pacientes.
• Los resultados primarios y secundarios estuvieron orientados al paciente.
• La inclusión de múltiples centros aumenta la validez externa
• Proceso de aleatorización electrónica centralizada.
• Se analizó un ritmo más amplio sin descarga, ya que el estudio anterior se centró únicamente en el ritmo con descarga.
• El investigador realizó un análisis por intención de tratar.

Limitaciones:

• Estudio realizado en un solo país. Los resultados pueden no ser generalizables.
• El estudio se detuvo antes de tiempo debido a la falta de inscripción.
• Los investigadores no lograron el tamaño de muestra objetivo, lo que hizo que el estudio tuviera poca potencia.
• La cohorte inscrita parece ser una muestra de conveniencia. No está claro cuántos pacientes sufrieron un paro cardíaco pero no fueron incluidos, lo que indica la presencia de sesgo de selección.
• Hay diferencias dentro del grupo demográfico:
  • Más mujeres en el grupo retrasado
  • El grupo retrasado tuvo mayor arresto presenciado y RCP por parte de transeúntes
  • El grupo retrasado tenía más ritmos no desfibrilables.
• Las violaciones del protocolo eran comunes. Sólo 51 de 138 pacientes asignados al azar al CAG diferido recibieron la intervención asignada.
• Estudio abierto que presenta el potencial de sesgo de cointervención: los proveedores conocían la asignación del estudio según la naturaleza del tratamiento (CAG).
  • Los proveedores podrían haber brindado un manejo médico más agresivo a un grupo.
• Hay muy poca información sobre la metodología del metanálisis.

Discusión:

• El estudio se detuvo antes de tiempo debido a una inscripción insuficiente. Los investigadores inscribieron aproximadamente a 280 pacientes de los 970 previstos. Los estudios detenidos tempranamente pueden sobrestimar los resultados. Si bien el estudio proporciona datos interesantes, no tiene suficiente poder estadístico y no podemos sacar conclusiones firmes. Los hallazgos del estudio son similares a los informados en los ensayos TOMAHAWK (Desch 2021), COACT (Abella 2019) y PEARL (Lemkes 2019).
• Además, el ensayo tuvo varios sesgos. En primer lugar, la cohorte inscrita parece ser una muestra de conveniencia. No está claro cuántos pacientes tuvieron una OHCA y no fueron inscritos. Luego, el ensayo fue abierto y todos los miembros del equipo de atención conocían el grupo de asignación. Además, hay relativamente poca información sobre el manejo de pacientes fuera de la intervención del estudio. Los médicos podrían haber manejado un grupo de manera más agresiva que el otro. A continuación, 61 pacientes del grupo de CAG retrasada no recibieron cateterismo debido a inestabilidad hemodinámica, daño cerebral grave o porque murieron antes de la CAG, lo que introduce un sesgo de supervivencia. Por último, existen algunas diferencias en la demografía entre los grupos. El grupo retrasado tuvo una mayor incidencia de ritmos no desfibrilables. ¿Podrían estas diferencias demográficas contribuir a los resultados?
• Los metanálisis tienen un rigor estadístico y una metodología complejos. La adición de los resultados del ensayo a un metanálisis parece azarosa. Conocemos relativamente poca información sobre el cronograma de búsqueda, el número de revisores, el acuerdo de los revisores, el uso de herramientas de evaluación de sesgos u otros estándares comunes utilizados en los metanálisis.

Conclusión de los autores: “En este ensayo clínico aleatorizado, para los pacientes que experimentan una OHCA sin elevación del segmento ST en el ECG, una estrategia de CAG de emergencia no fue mejor que una estrategia de CAG diferida con respecto a la tasa de supervivencia a 180 días y el mínimo neurológico. secuelas”.

Conclusión clínica:

Estamos de acuerdo con la conclusión del autor. No hubo diferencias en los resultados en los datos presentados. Los hallazgos son similares a otros estudios recientes. Sin embargo, este estudio tuvo una marcada falta de poder estadístico, lo que dificultó sacar conclusiones firmes. Según la totalidad de la evidencia, no existe indicación para el cateterismo cardíaco emergente en pacientes con OHCA sin elevación del segmento ST.

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

Puntuación de riesgo MIRACLE2 para la predicción temprana del resultado neurológico en un paro cardíaco extrahospitalario

TTM2: hipotermia versus normotermia para paro cardíaco extrahospitalario

Referencias:

1. Geri, G., Dumas, F., Bougouin, W., Varenne, O., Daviaud, F., Pène, F., Lamhaut, L., Chiche, J.-D., Spaulding, C., Mira, J.-P., Empana, J.-P. y Cariou, A. (2015). La intervención coronaria percutánea inmediata se asocia con una mejor supervivencia a corto y largo plazo después de un paro cardíaco extrahospitalario. Circulación: intervenciones cardiovasculares, 8(10). PMID: 26453685
2. Vyas, A., Chan, PS, Cram, P., Nallamothu, BK, McNally, B. y Girotra, S. (2015). Angiografía coronaria temprana y supervivencia después de un paro cardíaco extrahospitalario. Circulación: intervenciones cardiovasculares, 8(10). PMID: 26453686
3. Desch, S., Freund, A., Akin, I., Behnes, M., Preusch, MR, Zelniker, TA, Skurk, C., Landmesser, U., Graf, T., Eitel, I., Fuernau, G., Haake, H., Nordbeck, P., Hammer, F., Felix, SB, Hassager, C., Engstrøm, T., Fichtlscherer, S., Ledwoch, J.,… Thiele, H. (2021) . Angiografía tras parada cardiaca extrahospitalaria sin elevación del segmento ST. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, 385(27), 2544–2553. PMID: 34459570
4. Abella, BS y Gaieski, DF (2019). Angiografía coronaria después de un paro cardíaco: ¿el momento adecuado o los pacientes adecuados? Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, 380(15), 1474–1475. PMID: 30883048
5. Lemkes, JS, Janssens, GN, van der Hoeven, NW, Jewbali, LSD, Dubois, EA, Meuwissen, M., Rijpstra, TA, Bosker, HA, Blans, MJ, Bleeker, GB, Baak, R., Vlachojannis, GJ, Eikemans, BJW, van der Harst, P., van der Horst, ICC, Voskuil, M., van der Heijden, JJ, Beishuizen, A., Stoel, M.,… van Royen, N. (2019). Angiografía coronaria después de un paro cardíaco sin elevación del segmento ST. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, 380(15), 1397–1407. PMID: 32876654

Publicación invitada por:

M. Ahmad Khan, MD
PGY-3, residente de medicina de emergencia
Nuvance Health, Poughkeepsie, Nueva York
Correo electrónico: khan.a@outlook.com

Marco Propersi, DO FAAEM
Vicepresidente/Director médico asociado
Subdirector del programa de residencia
Departamento de Medicina de Emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Gorjeo: @marco_propersi

Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie ), Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación El ensayo EMERGE: cateterismo de emergencia versus cateterismo tardío en sobrevivientes de un paro cardíaco extrahospitalario apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .