El dolor torácico es una queja de presentación común en el departamento de emergencias (DE) y tiene una amplia gama de etiologías que incluyen diagnósticos urgentes (es decir, síndrome coronario agudo (SCA), embolia pulmonar, disección aórtica) y diagnósticos no urgentes (es decir, dolor musculoesquelético, dolor gastroesofágico). enfermedad por reflujo (ERGE), pericarditis). El desafío en el servicio de urgencias no solo es identificar a los pacientes de alto riesgo sino también identificar a los pacientes que pueden ser dados de alta de manera segura a sus hogares. Específicamente, cuando se trata de SCA, los cambios dinámicos en el ECG o los biomarcadores cardíacos positivos son prácticamente una admisión segura en la mayoría de los casos, pero la falta de estos no descarta por completo el SCA. Actualmente, la mayoría de las directrices y puntuaciones de estratificación de riesgo se centran en la identificación de pacientes con SCA de alto riesgo que se beneficiarían de terapias agresivas tempranas, pero ¿qué pasa con todos los demás pacientes con dolor torácico que no tienen SCA? ¿Están contabilizados?
¿Cuáles son algunos de los métodos de puntuación que se utilizan actualmente? 1
| Puntuación de riesgo | Año de publicacion | Rango de puntuación | La puntuación predice | Estadística C del estudio original |
| BUSCAR | 2000 | 1-18 | Riesgo de Muerte o muerte/IM a los 30 días del ingreso | 0,84 (muerte) y 0,67 (muerte/IM) |
| TIMI | 2000 | 0 – 7 | Riesgo de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio e isquemia recurrente grave que requiera revascularización urgente dentro de los 14 días posteriores al ingreso | 0,65 |
| GRACIA | 2003 | 1 – 372 | Riesgo de muerte hospitalaria y asiento post-alta a los 6 meses | 0,83 |
| FRISCO | 2004 | 0 – 7 | Efecto del tratamiento de las estrategias invasivas tempranas en el SCA. | 0,77 (muerte) y 0,7 (muerte/IM) |
| CORAZÓN | 2008 | 0 – 10 | Predicción del criterio de valoración combinado de IM, PCI, CABG o muerte dentro de las 6 semanas posteriores a la presentación | 0,90 |
¿Cuál es la aplicabilidad de cada puntuación a la práctica clínica en el servicio de urgencias?
- BÚSQUEDA: No incluye ensayos de troponina como parte de la puntuación y la mayor parte de la puntuación depende de la edad del paciente.
- TIMI: fácil de usar, pero tiene un poder predictivo pobre (es decir, estadístico c 0,65)
- GRACE: Muy complejo de usar y una gran parte de la puntuación depende de la edad del paciente. También pacientes no divididos en diferentes grupos de riesgo.
- FRISC: Al igual que TIMI, es fácil de usar pero tiene un poder predictivo pobre (es decir, estadístico c 0,70).
Todas las puntuaciones anteriores están bien validadas, pero ninguna enfatiza la historia del paciente como parte de la puntuación, utilizada en la identificación del SCA en el servicio de urgencias, y en estos ensayos no se evaluó el dolor torácico debido a causas distintas al SCA. En verdad, el juicio clínico juega un papel muy importante para los médicos del servicio de urgencias cuando evalúan a los pacientes con dolor en el pecho, entonces, ¿no tendría sentido tener una puntuación de riesgo que siga a esto? Bueno, ¡eso es exactamente lo que hace la puntuación HEART!
¿Qué es la puntuación HEART (estudio original)? 2
| La puntuación HEART para pacientes con dolor torácico en el servicio de urgencias | ||
| Historia |
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| ECG |
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| Edad |
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| Factores de riesgo* |
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| troponina |
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* Factores de riesgo = DM, fumador actual o reciente (< 1 mes), HTA, HLP, antecedentes familiares de CAD, obesidad Puntuación 0-3: 2,5% MACE durante las próximas 6 semanas. Alta a domicilio. |
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¿Se ha validado la puntuación HEART frente a las puntuaciones TIMI y GRACE (estudio de validación)? 3
Que hicieron
- 2.440 pacientes con dolor de pecho no seleccionados de 10 hospitales
- Puntuaciones TIMI, GRACE y HEART aplicadas
Variable principal
- Aparición de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) a las 6 semanas
- MACE = IAM, PCI, CABG y muerte
Resultados del estudio de validación (diferente al estudio original mostrado arriba)
- Puntuación HEART baja (0 -3) = 1,7% Tasa MACE
- Puntuación HEART intermedia (4 – 6) = 16,6% Tasa MACE
- Puntuación HEART alta (7 – 10) = 50,1% Tasa MACE
- Estadístico C de HEART Score (0,83) > TIMI (0,75) > GRACE (0,70)
Limitaciones
- Estudio realizado en población de pacientes de los Países Bajos
- estudio observacional
- Cada DE tenía diferentes valores de corte para troponinas positivas
- 45 pacientes perdidos durante el seguimiento
- No se compara el Heart Score con la gestalt clínica
- El intervalo de confianza fue un poco amplio al observar la población total del estudio (es decir, 2,2).
Conclusión
La puntuación HEART proporciona un predictor rápido y confiable de los resultados en pacientes con dolor torácico que acuden al servicio de urgencias.
Llévate puntos a casa
- El Heart Score se desarrolló en un servicio de urgencias en todos los pacientes con dolor torácico y no solo en los pacientes con SCA.
- Sería bueno realizar un estudio prospectivo más amplio con intervalos de confianza más estrechos en una población estadounidense, pero la mejor evidencia actual es que la puntuación HEART funciona mejor que las puntuaciones TIMI y GRACE.
Información del autor
La publicación The HEART Score: una nueva puntuación de estratificación del riesgo de dolor torácico en el servicio de urgencias apareció por primera vez en ALiEM .