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Cambios previstos en los reembolsos para las visitas ambulatorias al Departamento de Emergencias de EE. UU. después de la reforma sanitaria
Jessica E. Galarraga, MD, MPH, Jesse M. Pines, MD, MBA
Objetivo del estudio: Estudiamos cómo los reembolsos a los departamentos de emergencia (DE) por visitas ambulatorias pueden verse afectados por la expansión de la cobertura del seguro de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible a medida que los pacientes que anteriormente no tenían seguro obtienen cobertura ya sea a través de la expansión de Medicaid o mediante intercambios de seguros médicos.
Métodos : Realizamos un análisis secundario de los datos (2005 a 2010) de la Encuesta del Panel de Gastos Médicos. Especificamos múltiples modelos de regresión lineal para examinar las diferencias en los pagos, cargos y ratios de reembolso por categoría de seguro. Se realizaron comparaciones entre 2 grupos para reflejar los posibles movimientos en el estado del seguro después de la implementación de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible: (1) los no asegurados que serán elegibles para Medicaid después versus los asegurados de Medicaid, y (2) los no asegurados que no serán elegibles para Medicaid después frente a los asegurados privados.
Resultados : De 2005 a 2010, como porcentaje de los cargos totales del servicio de urgencias, las consultas ambulatorias en el servicio de urgencias para los beneficiarios de Medicaid reembolsaron un 17% más que para las personas sin seguro que serán elegibles para Medicaid después de la implementación de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible: 40,0% versus 34,0%, media diferencia absoluta = 5,9%, intervalo de confianza del 95%: 5,7% a 6,2%. Durante el mismo período, los asegurados privados reembolsaron un 39% más que las personas sin seguro que no serán elegibles para Medicaid después de la implementación de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible: 54,0% versus 38,8%, diferencia absoluta media = 15,2%, intervalo de confianza del 95% 12,8% al 17,6%.
Conclusión : Suponiendo que los patrones históricos de reembolso se mantengan después de la implementación de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible, las consultas ambulatorias en el servicio de urgencias podrían reembolsar considerablemente más tanto para los pacientes que anteriormente no tenían seguro y que obtendrán un seguro de Medicaid como para aquellos que pasan a productos de seguros privados a través de intercambios de seguros médicos. Aunque nuestro estudio proporciona información sobre el futuro, en última instancia, múltiples factores influirán en los reembolsos después de la implementación de la ley.
Determinación de la muerte circulatoria en donantes de órganos no controlados: un punto de vista de panel
James L. Bernat, MD, Thomas P. Bleck, MD, Sandralee A. Blosser, MD, et al.
Una barrera para implementar programas de donación incontrolada de órganos después de la determinación circulatoria de la muerte es la falta de consenso sobre el momento preciso de la muerte. Nuestro panel fue convocado para estudiar esta cuestión después de que realizamos un análisis similar sobre el momento de la muerte en la donación controlada de órganos después de la determinación circulatoria de la muerte. Concluimos que la muerte podría determinarse mostrando el cese permanente o irreversible de la circulación y la respiración. Se puede presumir irreversibilidad circulatoria cuando los esfuerzos óptimos de reanimación cardiopulmonar no han logrado restaurar la circulación y ha transcurrido al menos un período de 7 minutos después de eso, durante el cual podría ocurrir la autorresucitación para restaurar la circulación. Desaconsejamos el uso de tecnologías de soporte de órganos post mortem que restablecen la circulación de sangre caliente y oxigenada debido al riesgo de invalidar retroactivamente las condiciones requeridas en las que se declaró la muerte.
Concordancia de la reanimación de paro cardíaco fuera del hospital y en el departamento de emergencias con opciones documentadas al final de la vida en Oregón
Derek K. Richardson, MD, MPH, Erik Fromme, MD, MCR; Dana Zive, MPH, Rongwei Fu, PHD; Craig D. Newgard, MD, MPH
Objetivo del estudio: Las medidas de reanimación deben guiarse por las elecciones previas del paciente sobre los cuidados al final de la vida, cuando existan; sin embargo, la documentación de estas opciones puede ser poco clara o de difícil acceso. Evaluamos la concordancia de un registro estatal de órdenes de reanimación procesables exclusivas de Oregón con la atención extrahospitalaria y del departamento de emergencias (DE) brindada a pacientes encontrados por los servicios médicos de emergencia (EMS) en paro cardíaco extrahospitalario.
Métodos: Este fue un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes encontrados por proveedores de servicios de emergencias médicas en paro cardíaco extrahospitalario en 5 condados en 2010. Utilizamos un vínculo probabilístico para relacionar a los pacientes encontrados en paro cardíaco extrahospitalario con documentación de finalización previamente firmada. decisiones de vida en el registro de Órdenes médicas de Oregón para tratamientos de soporte vital (POLST). Evaluamos las intervenciones de reanimación en el campo y en el servicio de urgencias.
Resultados: Se encontraron 1.577 pacientes con paro cardíaco extrahospitalario, de los cuales 82 tenían un formulario POLST previamente firmado. A los pacientes con órdenes POLST de no reanimación para quienes se llamó al SEM se les suspendió o suspendió la reanimación antes del ingreso hospitalario en el 94% de los casos (intervalo de confianza [IC] del 95%: 83% a 99%). En comparación con los pacientes sin POLST o con órdenes conocidas de no reanimación, a más pacientes con órdenes de intento de reanimación POLST se les intentó reanimar en el campo (84 % versus 60 %; diferencia 25 %; IC 95 % 12 % a 37 %) y fueron admitidos en hospitales (38% versus 17%; diferencia 20%; IC del 95%: 3% a 37%), sin interpretaciones erróneas documentadas del formulario una vez iniciada la RCP.
Conclusión: En esta muestra de pacientes con paro cardíaco extrahospitalario, la atención extrahospitalaria y de urgencias fue generalmente concordante con las órdenes de final de vida previamente documentadas en el contexto de una enfermedad crítica. Se necesitan más investigaciones para comparar la eficacia del sistema POLST de Oregón con otros métodos de documentación de órdenes al final de su vida útil.
Desmitificando el mantenimiento de la certificación
Richard N. Nelson, MD
La certificación de la junta para una especialidad médica se propuso por primera vez en 1908. Posteriormente, en 1933 se formó la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas (ABMS). La ABMS aprobó la medicina de emergencia como la especialidad médica número 23 en 1979. Desde su creación, la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas Medicina (ABEM) siempre ha tenido una certificación por tiempo limitado que requiere un examen de recertificación cada 10 años. Desde entonces, la noción de recertificación ha evolucionado hacia el mantenimiento de la certificación (MOC). Defino los distintos componentes del programa ABEM MOC. Se discuten los axiomas del MOC de desarrollo profesional continuo y adherencia al desarrollo de calidad. Finalmente, se revisa la participación de los médicos en el ABEM MOC.
Derivación de un instrumento de decisión clínica para identificar pacientes adultos con hemorragia intracraneal traumática leve con bajo riesgo de requerir ingreso en UCI
Daniel K. Nishijima, MD, MAS, Matthew Sena, MD, Joseph M. Galante, MD, Kiarash Shahlaie, MD, PhD, Jason London, MD, Joy Melnikow, MD, MPH, James F. Holmes, MD, MPH
Objetivo del estudio: El objetivo de este estudio es derivar un instrumento de decisión clínica con una sensibilidad de al menos el 95% (con límites superior e inferior de los intervalos de confianza [IC] del 95% dentro de un rango del 5%) para identificar pacientes adultos en el departamento de emergencias. con hemorragia intracraneal traumática leve que tienen un riesgo bajo de requerir recursos de cuidados críticos durante la hospitalización y, por lo tanto, es posible que no necesiten ingreso en la UCI.
Métodos: Este fue un estudio observacional prospectivo de pacientes adultos con hemorragia intracraneal traumática leve (puntuación inicial en la escala de coma de Glasgow [GCS] de 13 a 15, con hemorragia intracraneal traumática) que acudieron a un centro de traumatología de nivel I desde julio de 2009 hasta febrero de 2013. la necesidad de ingreso a la UCI se definió como la presencia de una intervención aguda en cuidados críticos (intubación, intervención neuroquirúrgica, transfusión de productos sanguíneos, administración de vasopresores o inotrópicos, monitorización invasiva de la inestabilidad hemodinámica, tratamiento urgente de arritmia o reanimación cardiopulmonar y angiografía terapéutica). Derivamos el instrumento de decisión clínica con partición recursiva binaria (con un costo de clasificación errónea de 20 a 1). La precisión del instrumento de decisión se comparó con la impresión clínica del médico tratante (facultad de medicina de emergencia).
Resultados: Se inscribieron un total de 600 pacientes con hemorragia intracraneal traumática leve; 116 pacientes (19%) tuvieron una intervención en cuidados críticos. El instrumento derivado constaba de 4 variables predictivas: puntuación GCS al ingreso inferior a 15, lesión en la cabeza no aislada, edad de 65 años o más y evidencia de hinchazón o desplazamiento en la tomografía computarizada craneal inicial. El instrumento de decisión identificó a 114 de 116 pacientes que requirieron una intervención de cuidados críticos agudos (sensibilidad 98,3%; IC del 95%: 93,9% a 99,5%) si al menos una variable estaba presente y 192 de 484 pacientes que no tuvieron una intervención de cuidados críticos agudos ( especificidad 39,7%; IC del 95%: 35,4% a 44,1%) si no había variables presentes. La impresión clínica del médico fue ligeramente menos sensible (90,1%; IC del 95%: 83,1% a 94,4%), pero en general similar al instrumento de decisión clínica.
Conclusión: Derivamos un instrumento de decisión clínica que identifica un subconjunto de pacientes con hemorragia intracraneal traumática leve que tienen un riesgo bajo de intervención en cuidados críticos agudos y, por lo tanto, es posible que no requieran ingreso en la UCI. La impresión clínica del médico tuvo características de prueba similares a las del instrumento de decisión. Debido a que los resultados se basan en datos de un solo centro sin una cohorte de validación, se requiere validación externa.
¿El uso de ácido tranexámico mejora la mortalidad por traumatismos? [artículo de revisión]
Virginia Harvey, MD, JeanMarie Perrone, MD, Patrick Kim, MD
Donación tras determinación circulatoria de muerte: la hora de la transparencia [editorial]
Scott D. Halpern
Identificación de condiciones sensibles a emergencias para el cálculo de una tasa de mortalidad estandarizada en hospitales de atención de emergencia
Simon Berthelot, MD, Eddy S. Lang, MD, Hude Quan, MD, PhD, Henry T. Stelfox, MD, PhD, Panel sobre condiciones sensibles a emergencias (PESC)
Objetivo del estudio: Se utilizan índices de mortalidad hospitalaria estandarizados para la evaluación del desempeño hospitalario. Como primer paso para desarrollar una variante de proporción sensible al resultado de los pacientes admitidos desde el departamento de emergencias (DE), identificamos grupos de diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión de Canadá, en los que se esperaría que la atención de alta calidad en el servicio de urgencias redujera las hospitalizaciones. mortalidad (condiciones sensibles a la emergencia).
Métodos: Para identificar condiciones sensibles a emergencias, reunimos un panel multidisciplinario de proveedores y administradores de atención de emergencia (n = 14). Utilizando un método de idoneidad modificado de RAND/Universidad de California, Los Ángeles, se llevaron a cabo 3 rondas de calificaciones independientes, incluida una teleconferencia, de mayo a octubre de 2012. Los panelistas calificaron en serie los grupos de diagnóstico incluidos en la tasa de mortalidad estandarizada de hospitales canadienses (n = 72) de acuerdo con en qué medida el manejo del servicio de urgencias influye en la mortalidad.
Resultados: El panel calificó la atención en el servicio de urgencias como una reducción potencial de la mortalidad de los pacientes en 37 grupos de diagnóstico (p. ej., sepsis) y la morbilidad en 43 grupos de diagnóstico (p. ej., fibrilación auricular) y calificó la atención oportuna en el servicio de urgencias como fundamental para 40 grupos de diagnóstico (p. ej., accidente cerebrovascular). Los panelistas también identificaron 47 grupos de diagnóstico (p. ej., asma) no incluidos en la tasa de mortalidad estandarizada de los hospitales canadienses en los que la mortalidad podría reducirse potencialmente mediante la atención en el servicio de urgencias.
Conclusión: Identificamos 37 grupos de diagnóstico que representan condiciones sensibles a las emergencias que permitirán calcular una tasa de mortalidad hospitalaria estandarizada relevante para la atención de emergencia.
¿Es rentable la atención ambulatoria en el departamento de emergencias? Márgenes de contribución por hora por seguro para pacientes dados de alta de un departamento de emergencias
Philip L. Henneman, MD Dirección de correo electrónico, Brian H. Nathanson, PhD, Haiping Li, MD, Andrew Tomaszewski, AB, Jesse M. Pines, MD, MBA, Daniel A. Handel, MD, MPH, Michael J. Lemanski, MD
Objetivo del estudio: Determinamos el margen de contribución por hora (es decir, beneficio) por nivel de facturación de evaluación y gestión de instalaciones (E&M) y tipo de seguro para pacientes tratados y dados de alta de un departamento de emergencias (DE) académico urbano.
Métodos: Los datos demográficos y de facturación de los pacientes tratados y dados de alta de un servicio de urgencias con más de 100.000 visitas anuales entre 2003 y 2009 se recopilaron de las bases de datos de los hospitales. El resultado primario fue el margen de contribución por paciente por hora. El margen de contribución por tipo de seguro (excluido el pago por cuenta propia) se determinó a nivel del paciente restando los costos clínicos directos de los ingresos contractuales. No se incluyeron los gastos generales hospitalarios ni los gastos e ingresos médicos.
Resultados: En 523,882 consultas ambulatorias en el servicio de urgencias, el margen de contribución por hora aumentó con un nivel de facturación del centro cada vez más alto para los pacientes con seguro comercial ($70 para el nivel 1 de E&M a $177 para el nivel 5 de E&M), pero disminuyó para los pacientes con Medicare ($44 para el nivel 1 de E&M a $29 en el nivel 5 de E&M) y Medicaid ($73 para el nivel 1 de E&M a –$16 en el nivel 5 de E&M). Durante los años del estudio, los costos, cargos, ingresos y duración de la estadía aumentaron para cada nivel de facturación.
Conclusión: En nuestro hospital, el margen de contribución por hora en las visitas ambulatorias al servicio de urgencias varió significativamente según el tipo de seguro y el nivel de facturación; los pacientes con seguro comercial fueron los más rentables y los pacientes de Medicaid fueron los menos rentables. El margen de contribución por hora para los pacientes asegurados comercialmente aumentó con niveles de facturación más altos. Por el contrario, para los pacientes de Medicare y Medicaid, el margen de contribución por hora disminuyó con niveles de facturación más altos, lo que indica que los pacientes ambulatorios de urgencias con seguro público con mayor agudeza (nivel de facturación) son menos rentables que pacientes similares con seguro comercial.
Posibles diagnósticos erróneos de la parálisis de Bell en el departamento de urgencias
Jahan Fahimi, MD, MPH, Babak B. Navi, MD, Hooman Kamel, MD
Objetivo del estudio: Evaluamos la incidencia de diagnósticos potencialmente incorrectos de parálisis de Bell en el departamento de emergencias (SU) e identificamos factores asociados con la identificación de un diagnóstico alternativo grave en el seguimiento.
Métodos: Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo de la Oficina de Planificación y Desarrollo de la Salud Estatal de California de 2005 a 2011. Los sujetos eran pacientes adultos dados de alta del servicio de urgencias con un diagnóstico de parálisis de Bell. Se recopiló información relacionada con la demografía, el uso de imágenes y las comorbilidades. Nuestro resultado fue uno de los siguientes diagnósticos realizados dentro de los 90 días posteriores a la visita inicial al servicio de urgencias: accidente cerebrovascular, hemorragia intracraneal, hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral, infección del sistema nervioso central, síndrome de Guillain-Barré, enfermedad de Lyme, otitis media/mastoiditis o herpes zoster. . Informamos los índices de riesgo (HR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para los factores asociados con un diagnóstico erróneo.
Resultados: Un total de 43.979 pacientes fueron dados de alta con diagnóstico de parálisis de Bell. La edad media fue de 45 años. En el seguimiento de 90 días, 356 pacientes (0,8%) recibieron un diagnóstico de resultado y el 39,9% se realizó dentro de los 7 días. Los factores asociados con el resultado incluyeron el aumento de la edad (HR 1,11; IC del 95 %: 1,01 a 1,21, cada 10 años), raza negra (HR 1,68; IC del 95 %: 1,13 a 2,48), diabetes (HR 1,46; IC del 95 %: 1,10 a 1,95) y uso de tomografía computarizada o resonancia magnética (HR 1,43; IC del 95%: 1,10 a 1,85). El seguro privado se asoció negativamente con un diagnóstico alternativo (HR 0,65; IC del 95%: 0,46 a 0,93). El ictus, el herpes zoster, el Guillain-Barré y la otitis media representaron el 85,4% de todos los diagnósticos alternativos.
Conclusión: Los profesionales de urgencias tienen una tasa muy baja de diagnóstico erróneo de la parálisis de Bell. La asociación entre el uso de imágenes y el diagnóstico erróneo probablemente se vea confundida por la agudeza del paciente. La edad avanzada y la diabetes son factores de riesgo modestos para un diagnóstico erróneo.
Donación incontrolada de órganos después de la determinación circulatoria de la muerte: fallas de la política estadounidense y llamado a la acción
Stephen P. Wall, MD, MSc, Kevin G. Munjal, MD, MPH, Nancy N. Dubler, LLB, Lewis R. Goldfrank, MD, Grupo de estudio uDCDD de la ciudad de Nueva York
En Estados Unidos, más de 115.000 pacientes están en lista de espera para trasplantes de órganos a pesar de que cada año 12.000 pacientes mueren o enferman demasiado para recibir un trasplante. Una de las razones de la escasez de órganos es que los candidatos a la donación deben morir en el hospital, no en el departamento de emergencias (DE), ya sea por muerte neurológica o circulatoria-respiratoria en circunstancias controladas. La evidencia de España y Francia sugiere que un número sustancial de muertes por paro cardíaco pueden calificar para la donación de órganos mediante protocolos de donación no controlada después de la determinación circulatoria de la muerte (uDCDD) que inician rápidamente la preservación de órganos en entornos extrahospitalarios y de urgencias. A pesar de su potencial, el uDCDD ha sido criticado por paneles de expertos que incluían a neurólogos, intensivistas, abogados y especialistas en ética que sugieren que las estrategias de preservación de órganos que restablecen la circulación oxigenada al cerebro anulan retroactivamente la determinación de muerte previa basada en criterios circulatorio-respiratorios y, por lo tanto, violan la regla del donante muerto. En este artículo, afirmamos que en la uDCDD, todos los esfuerzos para salvar vidas se agotan antes de considerar la donación de órganos, y la muerte se determina según el “cese irreversible de las funciones circulatorias y respiratorias” evidenciado por el “cese persistente de funciones durante un período apropiado de observación y/o prueba de terapia”. Por lo tanto, la preservación de órganos post mortem in vivo con compresiones torácicas, ventilación mecánica y oxigenación por membrana extracorpórea es legal y éticamente apropiada. Como proveedores de primera línea para los pacientes que presentan un paro cardíaco inesperado, los profesionales de la medicina de emergencia deben ser incluidos en el debate sobre uDCDD para defender a los pacientes y honrar los deseos de los fallecidos.
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La publicación Vote qué artículos de Annals of EM serán de acceso abierto en abril apareció por primera vez en ALiEM .
