Antecedentes: La campaña de supervivencia a la sepsis más reciente recomienda el uso de hidrocortisona en pacientes con shock séptico refractario (es decir, dependientes de vasopresores). Sin embargo, el uso de hidrocortisona en sepsis grave sin shock sigue siendo un tema muy controvertido. Las recomendaciones para la hidrocortisona se basan principalmente en 2 ensayos clínicos aleatorios (es decir, Annane et al [2] y CORTICUS [3]), pero los metanálisis posteriores tuvieron resultados más mixtos. La reversión del shock mejoró consistentemente independientemente de la gravedad de la enfermedad; sin embargo, los resultados de mortalidad no fueron tan consistentes. Por lo tanto, se ha planteado la hipótesis de que la administración temprana de hidrocortisona podría prevenir el shock al atenuar la respuesta inflamatoria del paciente.
¿Qué artículo estamos revisando?
- Keh D et al. Efecto de la hidrocortisona sobre el desarrollo del shock en pacientes con sepsis grave: ensayo clínico aleatorizado HYPRESS. JAMA 2016. [Epub antes de la impresión] PMID: 27695824
Que hicieron:
- Determinar si el uso de hidrocortisona en pacientes con sepsis grave previene el desarrollo de shock séptico
- Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego
- Estudio realizado en 34 unidades de cuidados intermedios e intensivos en Alemania
- Se incluyeron 380 pacientes con sepsis grave que no estaban en shock séptico.
- Pacientes asignados al azar a una infusión continua de 200 mg de hidrocortisona durante 5 días seguida de una dosis cada vez menor hasta el día 11 frente a placebo
- El principal criterio de exclusión fue el shock séptico.
- Pacientes no excluidos para el uso de etomidato dentro de las 72 horas anteriores a la inscripción
Medicamentos del estudio:
- Medicamentos administrados en forma de bolo intravenoso de 50 mg, seguido de una infusión continua de 24 horas de 200 mg durante 5 días, 100 mg los días 6 y 7, 50 mg los días 8 y 9 y 25 mg los días 10 y 11.
Resultados:
- Primario: Desarrollo de shock séptico dentro de los 14 días.
-
Secundario:
- Tiempo hasta el shock séptico
- Mortalidad en la UCI u hospital
- Supervivencia hasta 180 días.
- Desarrollo de infecciones secundarias.
- fracaso del destete
- Debilidad muscular
- Hiperglucemia (glucosa en sangre >150 mg/dL)
Resultados:
Análisis de intención de tratar
Fortalezas:
- Este es un estudio multicéntrico.
- Cegamiento de medicamentos: medicamento entregado en cajas que contienen 17 viales de vidrio marrón que contienen 100 mg de hidrocortisona liofilizada o la misma cantidad de manitol liofilizado que el placebo.
- Los brazos de tratamiento fueron comparables en cuanto a edad, tipo de ingreso a la UCI, gravedad de la enfermedad o disfunción orgánica, uso de etomidato dentro de las 72 horas previas a la aleatorización, tratamiento inicial y signos vitales dentro de las 6 horas posteriores al diagnóstico de sepsis grave.
Limitaciones:
- La tasa de shock séptico en el grupo de placebo del 23 % (IC del 95 %: 17 – 30 %) fue inferior al cálculo del tamaño de muestra originalmente supuesto del 40 %. Este estudio asumió que el 40% de los pacientes en el grupo de placebo tendrían shock séptico, lo cual el estudio no cumplió.
- Es posible que se haya pasado por alto a los pacientes que desarrollaron shock séptico temprano debido al tiempo necesario para obtener el consentimiento informado. Esto significa que es posible que algunos pacientes no hayan sido inscritos debido a los criterios de exclusión de shock séptico.
- Los pacientes con datos sobre los niveles de corticotropina fueron solo 206 pacientes, lo que hace que el tamaño de la muestra y las tasas de eventos sean muy pequeños.
- Los datos sobre el delirio deben considerarse con precaución debido a la exclusión de pacientes con conjuntos de datos incompletos, solo una evaluación diaria en la mayoría de los pacientes y la confiabilidad entre evaluadores no se evalúa.
Discusión:
- El uso de hidrocortisona se asoció más con el desarrollo de hiperglucemia, mientras que no hubo beneficio en la mortalidad.
Conclusión del autor: “Entre adultos con sepsis grave que no se encuentran en shock séptico, el uso de hidrocortisona en comparación con placebo no redujo el riesgo de shock séptico dentro de los 14 días. Estos hallazgos no respaldan el uso de hidrocortisona en estos pacientes”.
Punto clínico para recordar: el uso de hidrocortisona en adultos con sepsis grave que no están en shock séptico no redujo el riesgo de shock séptico dentro de los 14 días, pero los resultados de este estudio deben interpretarse con precaución ya que este estudio no tuvo suficiente poder estadístico para detectar esto. resultado (es decir, un estudio no concluyente)
Referencias:
- Keh D et al. Efecto de la hidrocortisona sobre el desarrollo del shock en pacientes con sepsis grave: ensayo clínico aleatorizado HYPRESS. JAMA 2016. [Epub antes de la impresión] PMID: 27695824
- Annane D et al. Efecto del tratamiento con dosis bajas de hidrocortisona y fludrocortisona sobre la mortalidad en pacientes con shock séptico. JAMA 2002; 288 (7): 862 – 871. PMID: 12186604
- Sprung CL et al Grupo de estudio CORTICUS. Tratamiento con hidrocortisona para los pacientes con shock séptico. NEJM 2008. 358 (2); 111 – 124. PMID: 18184957
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- Josh Farkas en PulmCrit (EmCrit): potencia el error olvidado y los ensayos no concluyentes
- Celia Bradford en The Bottom Line: HYPRESS: ¿Los esteroides previenen el shock en pacientes con sepsis?
- Ken Milne en The SGEM: SGEM #168 – HYPRESS – No tiene el poder
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )
La publicación El ensayo HYPRESS: esteroides tempranos para prevenir el shock séptico apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .