Antecedentes: La ketamina en dosis intravenosas subdisociativas ha adquirido un papel cada vez más amplio en el tratamiento de una variedad de afecciones dolorosas agudas en el servicio de urgencias ( REBEL EM ). Cuando el acceso intravenoso no está disponible o no se puede obtener, también se puede administrar ketamina en dosis subdisociativas por vía intranasal. Otra vía no invasiva de administración de ketamina podría ser la vía nebulizada. La ketamina inhalada tiene una biodisponibilidad de aproximadamente el 20 al 40% (en comparación con la vía intravenosa) y una duración de acción de 20 a 40 minutos. Actualmente no existe literatura de alta calidad en el servicio de urgencias que evalúe o compare la eficacia analgésica y la seguridad de la ketamina nebulizada.
Artículo: Dove D et al. Comparación de ketamina nebulizada en tres regímenes de dosificación diferentes para el tratamiento de afecciones dolorosas en el departamento de emergencias: un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego. Ann Emerg Med 2021. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
Pregunta clínica: ¿Cuál es la eficacia analgésica y la seguridad de la ketamina nebulizada en 3 dosis diferentes para pacientes con disfunción eréctil que presentan afecciones dolorosas agudas y crónicas?
Que hicieron:
- Ensayo clínico de superioridad prospectivo, aleatorizado y doble ciego
- Comparando 3 dosis de ketamina nebulizada:
- 0,75 mg/kg
- 1,0 mg/kg
- 1,5 mg/kg
- Todos los pacientes inscritos podrían recibir hasta 3 dosis de ketamina nebulizada para controlar el dolor.
- Ketamina inhalada a través de un nebulizador accionado por la respiración
Resultados:
- Primario: diferencia en las puntuaciones de dolor en una escala de calificación numérica de 11 puntos entre los 3 grupos a los 30 minutos
-
Secundario:
- Necesidad de analgesia de rescate (dosis adicionales de ketamina nebulizada o morfina intravenosa)
- Eventos adversos a los 30 y 60 minutos
- Se utilizaron la Escala de calificación de efectos secundarios para anestésicos disociativos (SERSDA) y la Escala de sedación y agitación de Richmond (RASS)
- La escala SERSDA incluye fatiga, mareos, náuseas, dolor de cabeza, sensación de irrealidad, cambios en la audición, cambios de humor, malestar general y alucinaciones con gravedad clasificada en una escala de 5 puntos, donde 0 representa la ausencia de efectos adversos y 4 representa una molestia grave. efectos secundarios
- RASS evalúa la gravedad de la agitación y/o sedación en una escala de 10 puntos con puntuaciones que van desde -5 (insomne) a 0 (alerta y calma) a +4 (combativo)
Inclusión:
- Pacientes adultos (≥18 años de edad)
- Presentación al servicio de urgencias
- Dolor agudo
- El dolor agudo incluyó: dolor abdominal, de flanco, de espalda y musculoesquelético, traumático y no traumático, y dolor de cabeza.
- Exacerbación de condiciones dolorosas crónicas.
- El dolor crónico incluyó: dolor abdominal crónico, dolor musculoesquelético, de espalda y dolor neuropático.
- Puntuación inicial de dolor ≥5 en una escala de calificación numérica (NRS) estándar de 11 puntos (0 a 10)
- Uso garantizado de analgesia con ketamina según lo determine el médico tratante
Exclusión:
- Condiciones dolorosas que requirieron intervención (tratamiento) inmediata por parte del médico tratante.
- Estado mental alterado
- Signos vitales inestables (PAS <90 o >180 mmHg, pulso <50 o >150 BPM, o RR <10 o >30 BPM)
- Intoxicación aguda
- Recibió opioides dentro de las 4 horas anteriores a la inscripción
- Alergia a la ketamina
- Pacientes con peso corporal real >150kg
- No se puede dar consentimiento
- PMH de abuso de alcohol o drogas
- Pacientes embarazadas o en período de lactancia
Resultados:
- 120 pacientes inscritos (40 por grupo)
- 120 pacientes disponibles a los 30 minutos
- 109 pacientes disponibles en 120 minutos
- Diferencia en las puntuaciones medias de dolor a los 30 minutos:
- 0,75 mg/kg frente a 1,0 mg/kg: 0,25; IC del 95%: 1,28 a 1,78
- 1,0 mg/kg: frente a 1,5 mg/kg: 0,025; IC del 95%: -1,51 a 1,56
- El cambio en la puntuación del dolor fue similar entre los 3 grupos (valor medio de 4,1)
- Las reducciones en las puntuaciones de dolor desde el inicio hasta los 30 minutos fueron superiores a 1,3 (clínicamente significativas)
- PERO, no se observaron diferencias en las puntuaciones medias de dolor NRS entre los 3 grupos de dosis a los 30 minutos.
- Disminución de las puntuaciones medias de dolor NRS en relación con el valor inicial en todos los puntos temporales posteriores (15 a 120 minutos) en todos los pacientes
- 15 pacientes recibieron analgesia de rescate
- 5 recibieron dosis adicionales de ketamina nebulizada
- 10 recibieron morfina intravenosa
- 5 pacientes en la cohorte de 0,75 mg/kg
- 6 pacientes en la cohorte de 1,0 mg/kg
- 4 pacientes en la cohorte de 1,5 mg/kg
- No se produjeron eventos adversos graves en ninguno de los grupos.
- La aparición general de efectos psicoperceptivos fue cercana al 25 % a los 30 minutos después de la ketamina nebulizada; sin embargo, las proporciones de sujetos que experimentaron mareos y fatiga fueron similares en los 3 grupos.
Fortalezas:
- Primer estudio para evaluar la viabilidad y eficacia analgésica de la ketamina nebulizada en el tratamiento del dolor en el servicio de urgencias
- El volumen de ketamina inhalada se estandarizó en 5 ml para cada grupo agregando solución salina normal a cada jeringa para no permitir que se revelara la dosis.
- Los proveedores de servicios de urgencias, las enfermeras, los participantes del estudio y los investigadores estaban cegados a la dosis de la medicación recibida.
- Las características iniciales con respecto a edad, sexo, signos vitales y puntuaciones de dolor inicial fueron similares entre los 3 grupos.
- Los autores midieron la cantidad residual de fármaco en la BAN después de cada tratamiento y calcularon la dosis real recibida por los pacientes y la compararon con la dosis solicitada.
- A los pacientes se les permitió recibir morfina de rescate (IV) si no querían recibir una dosis adicional de ketamina nebulizada.
Limitaciones :
- La muestra de conveniencia en la que la inscripción de pacientes solo se realiza de lunes a viernes entre las 8 a. m. y las 8 p. m. y cuando un farmacéutico del servicio de urgencias estaba disponible para la preparación ciega de medicamentos, podría causar un sesgo de selección.
- Estudio unicéntrico con protocolo específico para ketamina nebulizada que puede no ser generalizable a otros sistemas sanitarios
- Lista de exclusión grande que hace que sea menos probable que los resultados sean generalizables
- Sólo 3 de 120 pacientes tenían dolor crónico como principal queja, lo que no permite sacar conclusiones significativas en esta población de pacientes.
- El tamaño pequeño de la muestra no permitió evaluar la varianza de la seguridad de las tres dosis diferentes de ketamina nebulizada.
- Los participantes fueron monitoreados durante 120 minutos. No está claro cómo se controló su dolor después de este período.
- La falta de estandarización del tiempo de inhalación o registro del tiempo real de tratamiento dificulta la evaluación del cumplimiento.
- Es posible que el uso de nebulizadores accionados por la respiración no esté disponible para su uso en otros servicios de urgencias.
Discusión:
- Los autores demostraron que la administración de ketamina inhalada resultó en una reducción significativa del dolor en los 3 grupos de dosificación y proporcionó un alivio del dolor a corto plazo (hasta 120 minutos).
- 1,5 mg/kg de ketamina nebulizada no proporcionaron un mejor alivio del dolor en comparación con las dosis de 0,75 mg/kg y 1 mg/kg para el tratamiento del dolor a corto plazo.
- El cambio medio en la puntuación del dolor a los 30 minutos fue de 4 puntos y a los 120 minutos fue de 5 puntos.
- Los autores buscaban una diferencia mínima clínicamente significativa en la puntuación del dolor de 1,3 entre los 3 grupos a los 30 minutos como resultado primario.
- La mayoría de los pacientes padecían dolor musculoesquelético agudo de origen traumático y no traumático.
- En el grupo de 0,75 mg/kg, más pacientes se quejaron de dolor en el flanco y exacerbación del dolor crónico en comparación con los otros grupos y en el grupo de 1,5 mg/kg hubo más pacientes con dolor abdominal.
- No hay comparación con placebo u otros analgésicos activos para ver si la ketamina inhalada es mejor, pero no es realmente una debilidad, ya que esto no es lo que los autores se propusieron hacer.
- No se administraron otros medicamentos analgésicos como tratamiento de primera línea. La ketamina no es mi agente analgesia de primera línea pero, para fines de estudio, tiene sentido por qué se hizo de esta manera. Sería interesante ver cómo funciona esto después de haber probado primero los medicamentos analgésicos estándar.
- NOTA IMPORTANTE: La aparición de efectos psicoperceptivos del 25% es significativamente menor que lo que se observó en el estudio anterior que analizó la ketamina subdisociativa administrada como una infusión lenta (54%) en comparación con la inyección intravenosa (92%) (REBEL EM )
- NOTA IMPORTANTE: En este ensayo, 10/120 pacientes requirieron analgesia de rescate con opioides. Esto es menor que el número total de pacientes que necesitaron rescate con opioides en comparación con el ensayo de ketamina subdisociativa intravenosa realizado en 2015 (17/90) [2]
Conclusión del autor: "No encontramos diferencias entre las 3 dosis de ketamina administradas mediante un nebulizador activado por la respiración para el tratamiento a corto plazo del dolor moderado a intenso en el departamento de emergencias".
Punto clínico para recordar: 0,75 mg/kg de ketamina nebulizada fue eficaz y segura en el control del dolor agudo en el servicio de urgencias. Además, en comparación con la evidencia anterior que analiza la ketamina subdisociativa intravenosa, parece haber una señal de niveles reducidos de efectos psicoperceptivos y necesidad de analgesia de rescate. Sin embargo, estos dos últimos hallazgos deberían estudiarse en un ensayo que compare la ketamina nebulizada con la intravenosa.
Referencias:
- Paloma D et al. Comparación de ketamina nebulizada en tres regímenes de dosificación diferentes para el tratamiento de afecciones dolorosas en el departamento de emergencias: un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego. Ann Emerg Med 2021. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
- Motov S et al. Ketamina intravenosa en dosis subdisociativa versus morfina para analgesia en el departamento de emergencias: un ensayo controlado aleatorio. Ann Emerg Med 2015. PMID: 25817884
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación El ensayo KetaBAN: ketamina nebulizada para analgesia en el servicio de urgencias apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
