La regla de decisión clínica de Ottawa SAH

Antecedentes: el dolor de cabeza es una presentación común en el departamento de emergencias (SU), y representa el 2% de todas las visitas [1]. De los pacientes que presentan dolor de cabeza, entre el 1 y el 3% se debe a una hemorragia subaracnoidea (HSA) [1]. La HAS es un verdadero dilema diagnóstico ya que los retrasos en el diagnóstico pueden provocar una morbilidad y mortalidad significativas. Para complicar aún más las cosas, casi la mitad de los pacientes estarán alerta y neurológicamente intactos en la primera presentación [3]. La TC craneal sin contraste (NCHCT) es muy sensible cuando se realiza poco después del dolor de cabeza. Sin embargo, no queremos solicitar NCHCT innecesarios, ya que eso aumenta el costo y la exposición a la radiación. Las pruebas invasivas como la punción lumbar, que en sí misma pueden ser un procedimiento doloroso, también pueden causar dolor de cabeza. La Regla de Decisión Clínica de HSA de Ottawa fue diseñada para ayudar a facilitar la identificación de HSA en adultos alertas y neurológicamente intactos que acuden al servicio de urgencias con dolor de cabeza agudo y no traumático, minimizando al mismo tiempo las pruebas excesivas costosas e invasivas. Esta publicación servirá como una revisión de la literatura actual sobre la derivación y validación de la Regla de Decisión Clínica de Ottawa SAH.

BMJ 2010 [1]

Qué hicieron: Este fue un estudio de cohorte multicéntrico prospectivo realizado en 6 hospitales de Canadá para intentar identificar características clínicas de alto riesgo de HSA en pacientes neurológicamente intactos con dolor de cabeza.

Resultados:

• La HAS se definió como:
  • Sangre SAH en TC de cabeza sin contraste
  • Xantocromía en el LCR diagnosticada mediante inspección visual
  • RBC (>5×10 ⁶ /L) en la muestra final de LCR con un aneurisma o MAV evidente en la angiografía cerebral

Inclusión:

• Pacientes alerta (es decir, GCS 15)
• Edad ≥16 años
• Presentarse a un servicio de urgencias
• Dolor de cabeza no traumático (es decir, ausencia de caídas o traumatismos directos en la cabeza en los 7 días anteriores)
• Dolor de cabeza que alcanza su punto máximo en 1 hora o síncope asociado con dolor de cabeza
• Inicio de la cefalea ≤14 días hasta la presentación

Exclusión:

• ≥3 dolores de cabeza de carácter e intensidad similares en los 6 meses anteriores
• Diagnóstico confirmado de HAS en otros centros.
• papiledema
• Nuevos déficits neurológicos focales
• Diagnóstico previo de aneurisma cerebral o HSA
• Diagnóstico previo de tumor cerebral.
• Diagnóstico previo de hidrocefalia.

Resultados:

• 1999 pacientes inscritos
• 130 (6,5%) HSA confirmada
• A 1.657 (82,9%) de los pacientes se les realizó una TC craneal, una punción lumbar o ambas.
  • TC de cabeza: 80,3%
  • LP: 45,3%
  • Tanto CT de cabeza como LP: 42,7%
• 3 reglas derivadas con 100% de sensibilidad para descartar SAH
• Regla 1
• Edad ≥40
  • Queja de dolor o rigidez en el cuello.
  • LOC presenciado
  • Inicio con esfuerzo
• Regla 2
  • Llegada en ambulancia
  • Edad ≥45
  • Vomitar al menos una vez.
  • PAD ≥100 mmHg
• Regla 3
  • Llegada en ambulancia
  • PAS ≥160 mmHg
  • Queja de dolor o rigidez en el cuello.
  • Edad 45 – 55

• Según los autores, la tasa de investigación para las tres reglas fue menor que la tasa de investigación inicial (82,9%) en este estudio.

Fortalezas:

• Seguimiento de estándares metodológicos previamente establecidos para desarrollar y probar reglas de decisión clínica.
• La definición de HAS estaba claramente definida (La definición de HAS fue creada a priori por un consenso de 5 médicos de EM y 1 neurocirujano)
• Las variables predictivas se evaluaron y documentaron prospectivamente en formularios estandarizados de recopilación de datos antes de la TC o LP de cabeza.
• El tamaño de muestra grande permitió intervalos de confianza estrechos para la sensibilidad (se tomó la incidencia local para realizar los cálculos y se inscribió un número apropiado de pacientes para obtener IC ajustados)
• Las reglas derivadas solo contenían 4 variables, todas simples y bien definidas, lo que permite una fácil incorporación a la práctica diaria.
• Se derivaron varias reglas para validación futura debido a la alta morbilidad y mortalidad asociadas con el diagnóstico erróneo.
• La confiabilidad interobservador se evaluó haciendo que un segundo médico también completara un formulario de recolección de datos sin conocimiento de los hallazgos del ^primer médico.
• Los radiólogos lectores no conocían el contenido de los formularios de recopilación de datos al interpretar las exploraciones.
• Seguimiento sólido de los pacientes (es decir, al menos 5 llamadas telefónicas, revisión adicional de los registros médicos y revisión de los registros de la oficina forense)
• Se utilizó el análisis de partición recursiva en lugar del análisis de regresión logística para aumentar la sensibilidad de las variables, ya que esto era más importante que la precisión general.
• Sólo 26 pacientes (1,3%) de la población total del estudio se perdieron durante el seguimiento.

Limitaciones:

• Todos los médicos tuvieron una presentación docente formal de 1 hora sobre el uso de la regla de decisión Ottawa SAH, que puede limitar la generalización en todas las instituciones.
• Todos los hallazgos de la TC fueron verificados por los radiólogos locales. Esto puede no ser factible en centros que tienen radiólogos residentes que leen tomografías computarizadas.
• Se omitieron 1050 pacientes elegibles, pero los datos demográficos fueron similares a los de los pacientes inscritos en el estudio y no hubo casos de HSA en 1 mes (87,5 % de los pacientes) y 6 meses (80,6 %) de los pacientes que fueron seguidos.
• Las reglas de decisión aún deben validarse antes de su incorporación a la práctica clínica

Discusión:

• Los autores sugieren que los pacientes con dolor de cabeza que alcanza su punto máximo en 1 hora, de inicio intenso y diferente al anterior con cualquiera de los siguientes síntomas deben considerarse para la evaluación de HSA:
  • Edad ≥40
  • LOC presenciado
  • Queja de dolor o rigidez en el cuello.
  • Inicio con esfuerzo
  • Llegada en ambulancia
  • Vómitos
  • PAD ≥100 mmHg
  • PAS ≥160 mmHg

Conclusión del autor: “Las características clínicas pueden ser predictivas de hemorragia subaracnoidea. Se pueden utilizar reglas de decisión clínica prácticas y sensibles en pacientes con dolor de cabeza que alcanza su punto máximo en una hora. Un estudio más profundo de estas reglas de decisión propuestas, incluida la validación prospectiva, podría permitir a los médicos ser más selectivos y precisos al investigar a los pacientes con dolor de cabeza”.

JAMÁ 2013 [2]

Qué hicieron: Estudio de seguimiento de cohorte prospectivo y multicéntrico en 10 SU canadienses que evalúan la precisión, confiabilidad, aceptabilidad y potencial refinamiento de las 3 reglas de decisión clínica anteriores creadas en la publicación BMJ 2010 [1].

Resultados:

• SAH se define como cualquiera de los siguientes:
  • Sangre subaracnoidea en tomografía computarizada
  • Xantocromía en el LCR
  • RBC (>1 x10 ⁶ /L) en el tubo final de líquido de LCR + hallazgos angiográficos positivos

Inclusión:

• Edad ≥16 años
• Dolor de cabeza no traumático
• Dolor de cabeza que alcanza su intensidad máxima en 1 hora.
• GCS de 15
• Sin caída ni traumatismo craneoencefálico directo en los 7 días anteriores.
• Presentación ≤14 días desde el inicio de la cefalea

Exclusión:

• 3 o más dolores de cabeza del mismo carácter e intensidad durante un período de 6 meses
• Remitido desde otro centro con HSA confirmada
• Devuelto para reevaluación del mismo dolor de cabeza si ya se ha investigado tanto con CT como con LP
• papiledema
• Nuevos déficits neurológicos focales.
• Diagnóstico previo de aneurisma cerebral, HSA, neoplasia cerebral o hidrocefalia.

Resultados:

• 2131 pacientes inscritos
• 132 (6,2%) tuvieron HAS

• Luego se refinaron las reglas y se descubrió que la Regla 1 era el mejor modelo con la adición de “dolor de cabeza en trueno” (definido como un dolor máximo instantáneo) y flexión limitada del cuello en el examen (definida como la incapacidad de tocar el pecho con la barbilla o levantar la cabeza 3 cm). la cama si está en posición supina)
• Esto resultó en una sensibilidad del 100% (IC del 95%: 97,2 – 100,0%, especificidad del 15,3% (IC del 95%: 13,8 – 16,9%).
• Esta regla refinada fue designada Regla de decisión de Ottawa SAH:
  • Para pacientes alerta > 16 años con nueva cefalea grave no traumática que alcanza su máxima intensidad en 1 hora
  • NO apto para pacientes con déficits neurológicos nuevos, aneurismas previos, HSA, tumores cerebrales o antecedentes de dolores de cabeza recurrentes (≥3 episodios en el transcurso de ≥6 meses)
  • Investigar si está presente ≥1 variable de alto riesgo (Regla de decisión final de Ottawa SAH):
    • Edad≥40 años
    • Dolor o rigidez de cuello
    • LOC presenciado
    • Inicio durante el esfuerzo
    • Dolor de cabeza en trueno (dolor que alcanza su punto máximo instantáneamente)
    • Flexión limitada del cuello en el examen

Fortalezas:

• Los médicos registraron los hallazgos clínicos en formularios de datos antes de la TC y LP de la cabeza.
• Se evaluó el acuerdo entre observadores en "algunos pacientes" para garantizar la confiabilidad de la regla de decisión clínica
• Como no todos los pacientes se sometieron a TC de cabeza ni LP, se utilizó una herramienta de evaluación de resultados indirecta durante 1 mes y 6 meses de seguimiento por entrevista telefónica para identificar a los pacientes que desarrollaron una HSA posterior.
• Una vez más, se realizó un cálculo de poder para encontrar la población de pacientes ideal para lograr una sensibilidad del 100 % con un IC del 95 % de 97 – 100 %.

Limitaciones:

• Todos los médicos tuvieron una orientación formal de 1 hora sobre cómo utilizar la regla de decisión de Ottawa SAH, que nuevamente puede limitar su aplicación en centros donde esto no se hace (es decir, los médicos pueden no aplicar la regla correctamente).
• La inclusión de pacientes con dolores de cabeza que no son en trueno (es decir, hasta 1 hora desde el inicio hasta la intensidad máxima) puede haber diluido la agudeza de los pacientes.
• La Regla de Decisión de Ottawa SAH no ha sido validada hasta el momento en una población fuera de Canadá. Como ocurre con cualquier regla de decisión, la validación externa es importante para garantizar la seguridad del paciente y la generalización.
• En realidad, este estudio deriva un nuevo instrumento, ya que se suma al estudio anterior, por lo que técnicamente sigue siendo un estudio de derivación, aunque se llama estudio de refinamiento.
• No está claro en cuántos pacientes se realizó la confiabilidad entre observadores en
• Para obtener una alta sensibilidad, la especificidad sufre.

Discusión:

• La regla de decisión de Ottawa SAH no reduce las pruebas (CT, LP) en comparación con la práctica actual, pero ayuda a estandarizar qué pacientes con dolor de cabeza agudo pueden requerir investigaciones.

Conclusión del autor: “Entre los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con cefalea aguda no traumática que alcanzó su máxima intensidad en 1 hora y que tenían resultados normales en el examen neurológico, la regla Ottawa SAH fue muy sensible para identificar hemorragia subaracnoidea. Los hallazgos se aplican sólo a pacientes con estas características clínicas específicas y requieren una evaluación adicional en estudios de implementación antes de que la regla se aplique en la atención clínica de rutina”.

CMAJ 2017 [3]

Qué hicieron: este fue un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico en 6 SU canadienses que validaron la regla de hemorragia subaracnoidea de Ottawa.

Resultados:

• SAH se define como cualquiera de los siguientes:
  • Sangre subaracnoidea visible en TC de cabeza
  • Xantocromía en el LCR (mediante inspección visual)
  • Presencia de glóbulos rojos (>1 x 10 ⁶ /L) en el tubo final del LCR con un aneurisma o MAV visible en la ATC

Inclusión: Pacientes adultos (≥16 años) alertas y neurológicamente intactos con dolor de cabeza que alcanza su punto máximo dentro de la hora siguiente al inicio

Exclusión:

• GCS <15
• Traumatismo craneoencefálico directo en los 7 días anteriores.
• ≥14 días después del inicio del dolor de cabeza
• Historia de 3 o más dolores de cabeza recurrentes del mismo carácter e intensidad que el dolor de cabeza actual durante un período de ≥6 meses.
• Remitido desde otro centro con HSA confirmada
• Regresó para una reevaluación del mismo dolor de cabeza después de haber tenido CT y LP
• Papiledema en el examen fundoscópico
• Nuevo déficit neurológico focal
• Historia previa de aneurisma cerebral, HSA, neoplasia cerebral, derivación VP o hidrocefalia

Resultados:

• 1153 pacientes inscritos (solo se perdieron 8 pacientes durante el seguimiento)
• 67 tenían HAS (5,8%)
• Regla de decisión de Ottawa SAH
  • Sensibilidad: 100% (IC 95% 94,6% – 100%)
  • Especificidad 13,6% (IC 95% 13,1% – 15,8%)
  • PLR: 1,16
  • NLR: 0

Fortalezas:

• Este es el primer estudio de validación real, aunque todavía no es un estudio de validación externa.
• Hace una pregunta clínicamente importante sobre un diagnóstico que es difícil de hacer.
• Los médicos calificaron la regla de decisión subaracnoidea de Ottawa antes de que se iniciaran las investigaciones.

Limitaciones:

• Cada hospital había participado previamente en la fase de derivación del estudio, lo que significa que se sentían cómodos con la aplicación de la Regla de Decisión SAH de Ottawa, lo que puede no ser el caso en otros centros. El uso de los mismos sitios no sesga el desempeño de la regla, pero puede sobreestimar la capacidad de los médicos para usar la regla correctamente.
• 1 de cada 3 pacientes potencialmente elegibles fueron omitidos y no incluidos en este estudio
• Aún se necesita la validación de la regla de decisión clínica en un sistema fuera de Canadá antes de su implementación total y generalización a la práctica clínica.
• El CI para la sensibilidad es más amplio que el que el grupo se propuso establecer inicialmente y más amplio de lo que nos gustaría ver.
• La debilidad general de este estudio y de estudios previos es que el estándar de oro, CT de cabeza + LP, no se considera ampliamente como el estándar de oro. Sin embargo, esto se compensa en el seguimiento, ya que solo 8 pacientes se perdieron durante el seguimiento, lo que significa una tasa de seguimiento >99 %.

Discusión:

• Al agrupar a los pacientes de la publicación JAMA 2013 [2] con este estudio, se habría evaluado prospectivamente un total de 3874 pacientes (2131 de JAMA 2013 + 1743 elegibles de CMAJ 2017). Más impresionante aún, la regla de la Decisión Ottawa SAH tenía:
  • Sensibilidad 100% (IC 95% 98,4 – 100%)
  • Especificidad 15,9% (IC 95% 14,8 – 17,1%)

Conclusión del autor: “Descubrimos que la regla Ottawa SAH era sensible para identificar hemorragia subaracnoidea en pacientes que por lo demás estaban alerta y neurológicamente intactos. Creemos que la Regla Ottawa SAH se puede utilizar para descartar este diagnóstico grave, disminuyendo así el número de casos omitidos y limitando las tasas de neuroimagen”.

Los tres estudios anteriores fueron realizados por el mismo grupo de autores y dentro del mismo sistema canadiense de hospitales, pero ¿existen estudios de validación externos que respalden la incorporación de la Regla de Decisión SAH de Ottawa en la práctica clínica diaria?

AJEM 2014 [4]

Lo que hicieron: Esta fue una revisión de los registros médicos de pacientes consecutivos que presentaron dolor de cabeza en un solo centro en un intento de validar externamente la Regla de Decisión SAH de Ottawa.

Resultados: Validación externa del desempeño de la Regla de Decisión de Ottawa SAH

Inclusión:

• Pacientes >15 años
• Dolor de cabeza no traumático
• Dolor de cabeza de aparición repentina que alcanza su intensidad máxima en 1 hora.

Exclusión:

• Traumatismo craneoencefálico en 7 días
• Nuevos déficits neurológicos
• Cualquier antecedente de aneurisma cerebral, HSA, hidrocefalia, neoplasia cerebral.
• Síndromes de dolor de cabeza recurrentes establecidos.

Resultados:

• 454 pacientes (9,0%) cumplieron con los requisitos de 5034 visitas al servicio de urgencias con dolor de cabeza agudo
• 9 casos de HAS (2,0%)
• Desempeño de la regla de decisión de Ottawa SAH:
  • Sensibilidad: 100% (IC 95% 62,9% – 100%)
  • Especificidad 7,6% (IC 95% 5,4% – 10,6%)
  • VPN: 100 % (IC del 95 %: 87,4 % – 100 %)

Fortalezas:

• Primer estudio de validación externa de la Regla de Decisión Ottawa SAH
• Se revisaron pacientes consecutivos para minimizar el riesgo de sesgo de selección.
• Los autores de los resúmenes se reunieron periódicamente con el investigador principal para revisar cualquier pregunta que surgiera en la recopilación de datos y resolver desacuerdos entre los autores de los resúmenes.
• Se revisó la base de datos del índice de muertes del seguro social para pacientes que no tuvieron visitas posteriores al servicio de urgencias documentadas en el registro médico electrónico.

Limitaciones:

• Esta fue una revisión retrospectiva de los gráficos; No es un estudio prospectivo de pacientes. La documentación del inicio y la duración del dolor de cabeza puede no ser completamente precisa. En este estudio, se excluyeron 310 pacientes debido a la falta de documentación del momento de intensidad máxima del dolor de cabeza.
• La prevalencia de HSA en este estudio fue bastante baja (es decir, 2,0%) en comparación con los estudios de Perry [1][2][3], lo que podría tener un efecto en la alta sensibilidad de este estudio.
• Los registros solo se siguieron durante 7 días después de la visita original, por lo que no se evaluaron resultados a largo plazo.
• Los autores de los resúmenes no estaban cegados a los objetivos del estudio ni a las hipótesis que pudieran causar sesgos en la recopilación de datos.
• Una población de pacientes pequeña dio lugar a un IC amplio del 95 % con respecto a la sensibilidad (es decir, 62,9 % – 100,0 %)

Discusión:

• En este estudio, la aplicación de la Regla de Decisión de Ottawa SAH habría aumentado la investigación en un 16% en comparación con las prácticas de referencia. La aplicación de la regla de decisión en este entorno de práctica habría aumentado la utilización de la atención sanitaria sin mejorar la seguridad del paciente.
• Al combinar los datos de este estudio con los dos ensayos de Perry [2][3] con un total de 4.328 pacientes, la regla de decisión de Ottawa SAH aún se mantuvo fiel a su sensibilidad del 100%.

Conclusión del autor: “La regla OSAH fue 100% sensible en la cohorte elegible. Sin embargo, su baja especificidad y aplicabilidad sólo a una minoría de pacientes con dolor de cabeza (9%) reducen su impacto potencial en la práctica”.

EuJEM 2017 [5]

Qué hicieron: Este fue un estudio retrospectivo de datos recopilados prospectivamente de 34 SU en Queensland, Australia, tratando de determinar la proporción de pacientes de SU con algún dolor de cabeza que cumplían con los criterios de ingreso para la regla Ottawa SAH.

Resultados: La proporción de pacientes que cumplieron con los criterios de ingreso para la regla de decisión de Ottawa SAH y la proporción que cumplió con cualquier criterio para un estudio adicional.

Inclusión:

• Mayores de 18 años
• Cefalea no traumática de cualquier causa potencial. 

Exclusión:

• Cualquier dolor de cabeza causado por traumatismos, caídas u otros patrones de lesiones.

Resultados:

• Se identificaron 847 pacientes con presentaciones de dolor de cabeza durante 4 semanas.
• 18 pacientes (2,1%) tuvieron diagnóstico final de HAS
• Los datos estaban disponibles para 644 pacientes.
• 149 pacientes (23,1%) cumplieron los criterios de ingreso
• 30 pacientes (<5%) que cumplieron con los criterios de ingreso no tenían ninguna variable de alto riesgo para HSA
• Se omitieron 0 SAH

Fortalezas:

• La información se extrajo de una base de datos hospitalaria estatal >3 meses después de la presentación del índice.

Limitaciones:

• El diagnóstico de HAS se realizó sobre la base del diagnóstico final del alta hospitalaria y no sobre una definición establecida de HAS.
• Estudio retrospectivo, lo que significa que no se recopilan todos los datos (solo los que están en el cuadro) y además la confiabilidad de los datos recopilados puede ser defectuosa.
• Pequeño porcentaje de pacientes con dolor de cabeza elegibles para este estudio
• La edad es >18 años en lugar de >15 años, lo que limita aún más la posibilidad de que los pacientes sean elegibles.
• La tasa de SAH es significativamente menor en esta población que en estudios anteriores de Perry

Discusión:

• Al agrupar todos los ensayos disponibles, 4.477 pacientes con presentaciones de cefalea a los que se les aplicó la regla de decisión de Ottawa SAH mantuvieron su sensibilidad del 100%, pero los dos últimos estudios [4][5] mostraron criterios de elegibilidad bajos del 9 al 23,1% de todas las presentaciones de cefalea.
• Una segunda cuestión planteada en este estudio es que de los pacientes que eran elegibles para la aplicación de la Regla de Decisión de Ottawa SAH <5% de ellos no tenía ninguna característica de alto riesgo, lo que significa que >95% requeriría estudios adicionales (es decir, CT cabeza y/o LP) para descartar HSA.

Conclusión del autor: “En este estudio observacional descriptivo, la mayoría de los pacientes del servicio de urgencias que presentaban dolor de cabeza no cumplían los criterios de entrada para la regla de Ottawa SAH. A menos del 5% de los pacientes de esta cohorte se podría excluir la HSA según la regla. Se necesitan estudios más definitivos para determinar un punto de referencia aceptado para la proporción de pacientes que reciben estudios adicionales (cerebro por tomografía computarizada) después de cumplir los criterios de ingreso para la regla Ottawa SAH”.

BMJ 2016 [6]

Qué hicieron: estudio de cohorte observacional prospectivo multicéntrico en 5 hospitales de Japón

Resultados: Diagnóstico definitivo de HSA basado en hallazgos de TC o LP de cabeza (eritrocitos no traumáticos en el tubo final de LCR o xantocromía) y angiografía por TC para confirmar si una patología subyacente causó la HSA.

Inclusión:

• Edad >15 años
• dolor de cabeza agudo
• Presentación dentro de los 14 días posteriores al inicio del dolor de cabeza.

Exclusión:

• Causas traumáticas o tóxicas (drogas o alcohol).
• Estado inconsciente
• Síndromes de cefalea recurrente (antecedentes de ≥3 recurrencias de cefalea con las mismas características e intensidad que la cefalea actual durante un período de >6 meses)

Resultados:

• 1781 pacientes elegibles
• 1561 pacientes inscritos
• 277 pacientes tuvieron HSA (17,7%)
• 1.371 pacientes se sometieron a análisis de sangre.
• Se derivó una nueva regla (La Regla EMERALD SAH):
  • Paso 1: aplicación de la Regla de Decisión de la SAH de Ottawa
  • Paso 2: Si la Regla de decisión de la SAH de Ottawa no lo descarta, cualquiera de los siguientes se consideró de alto riesgo:
    • PAS >150 mmHg
    • DPB > 90 mmHg
    • Azúcar en sangre > 115 mg/dL
    • Potasio sérico <3,9 mEq/L
    • Sensibilidad: 100% (IC 95% 98,6% – 100%)
    • Especificidad 14,5% (IC 95% 12,5% – 16,9%)
    • PLR: 1.2
    • NLR: 0
  • Regla de decisión de Ottawa SAH
    • Sensibilidad: 100% (IC 95% 98,6% – 100%)
    • Especificidad: 8,8% (7,2% – 10,7%)

Fortalezas:

• La regla EMERALD SAH utilizó valores objetivos para excluir la SAH, lo que limita la variabilidad interobservador.
• Se siguieron estándares metodológicos previamente establecidos en el desarrollo de la nueva regla de decisión clínica.
• Los pacientes con nuevos déficits neurológicos o antecedentes de aneurisma o tumor cerebral no fueron excluidos de este estudio debido a la práctica común de TC sin contraste seguida de TC mejorada y análisis de sangre de rutina.

Debilidades:

• Este estudio tuvo una tasa de HAS positiva más alta (17,7%) que la cohorte de la Regla de Ottawa sobre HAS. Esto puede deberse a la base de referencias de hospitales o clínicas más pequeñas.
• La tasa de PL fue muy baja en este estudio (2,6%). Esto puede deberse a las imágenes de quinta generación o posteriores realizadas por TCMD que detectan HSA con una sensibilidad cercana al 100%. Además, la atención estándar en Japón es realizar una TC craneal sin contraste seguida de una angiografía por TC en lugar de LP debido a lo invasivo del procedimiento.
• No se midió el acuerdo interobservador para la regla similar a Ottawa realizada en este estudio
• El tiempo hasta la intensidad máxima del dolor de cabeza no se registró en todos los pacientes
• La regla EMARALD SAH aún debe validarse adecuadamente antes de su incorporación a la práctica clínica.

Discusión:

• La regla de toma de decisiones en dos pasos para descartar HSA en pacientes adultos

Conclusión del autor: “Si bien mantenemos la misma sensibilidad, nuestra nueva regla parecía ofrecer una mayor especificidad que las reglas anteriores propuestas por el grupo de Ottawa. A pesar de la necesidad de tomar muestras de sangre, este método puede reducir la TC cerebral innecesaria en pacientes con dolor de cabeza agudo”.

Resumen de sensibilidad y especificidad de la regla de decisión de la SAH de Ottawa

Flujo de trabajo de SAH (actualmente no estoy usando la regla de decisión de Ottawa SAH, pero si lo hiciera, así es como la usaría)

Punto clínico para llevar a casa:

• La regla de decisión de Ottawa SAH se define como cualquiera de los siguientes como paciente de alto riesgo que requiere estudios adicionales:
  • Edad≥40 años
  • Dolor o rigidez de cuello
  • LOC presenciado
  • Inicio durante el esfuerzo
  • Dolor de cabeza en trueno (dolor que alcanza su punto máximo instantáneamente)
  • Flexión limitada del cuello en el examen
• Hasta la fecha, la regla de decisión de Ottawa sobre la SAH tiene una sensibilidad del 100% para descartar la SAH en >5000 pacientes adultos, de 4 países, que están alerta y neurológicamente intactos (GCS 15) y que acuden al servicio de urgencias con cefalea aguda no traumática. Es importante recordar que los intervalos de confianza de la mayoría de los estudios bajaron al 98% y un estudio pequeño llegó al 63%, así que tome la sensibilidad del 100% con un grano de sal.
• Estudios posteriores han demostrado que la regla de decisión de Ottawa SAH tiene una aplicación limitada a una pequeña proporción de pacientes que presentan dolor de cabeza agudo (5 – 25%), lo que puede limitar su adopción en la práctica general.
• Algunos de los factores en la regla de decisión de Ottawa SAH son subjetivos (es decir, dolor de cabeza durante el esfuerzo, dolor de cuello o rigidez), lo que puede disminuir la confiabilidad interobservador en otros entornos.
• La especificidad de la regla de decisión de Ottawa SAH (7,6% – 15,3%) también es deficiente, lo que puede llevar a que más pacientes necesiten estudios adicionales (TC de cabeza y/o LP) que tienen una o más características de alto riesgo. Este es un instrumento de decisión unidireccional. En otras palabras, un factor de riesgo de regla de decisión positiva NO significa que usted tendría que buscar SAH. Se debe utilizar el criterio clínico para determinar qué pacientes requerirán más estudios, ya que los estudios generales generarán mayores costos de salud y posibles daños (radiación y procedimientos invasivos) para los pacientes.

Referencias:

1. Perry JJ y cols. Características clínicas de alto riesgo de hemorragia subaracnoidea en pacientes con cefalea aguda: estudio de cohorte prospectivo. BMJ 2010. PMID: 21030443
2. Perry JJ y cols. Reglas de decisión clínica para descartar hemorragia subaracnoidea en cefalea aguda. JAMA 2013. PMID: 24065011
3. Perry JJ y cols. Validación de la regla de hemorragia subaracnoidea de Ottawa en pacientes con cefalea aguda. CMAJ 2017. PMID: 29133539
4. Bellolio MF et al. Validación externa de la regla de decisión clínica sobre hemorragia subaracnoidea de Ottawa en pacientes con cefalea aguda. AJEM 2014. PMID: 25511365
5. Chu KH et al. Aplicación de la regla de hemorragia subaracnoidea de Ottawa en una cohorte de pacientes del departamento de emergencias con dolor de cabeza. EuJEM 2017. PMID: 29215380
6. Kumura A et al. Nueva regla de decisión clínica para excluir las hemorragias subaracnoideas por cefalea aguda: un estudio observacional multicéntrico prospectivo BMJ 2016. PMID: 27612533
7. Ramachandran S et al. ¿Puede la regla de Ottawa sobre hemorragia subaracnoidea ayudar a reducir las tasas de investigación de sospecha de hemorragia subaracnoidea? AJEM 2018 PMID: 29776829

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• Natalie May en St. Emlyn's: JC – Hemorragia subaracnoidea, reglas de decisión y dolores de cabeza por exceso de pruebas
• Anand Swaminathan en CORE EM: El instrumento de decisión SAH de Ottawa
• Ken Milne en The SGEM: SGEM #201 – Está en la forma en que lo usas – Ottawa SAH Tool

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación La regla de decisión clínica de Ottawa SAH apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .